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Una manovra che pesa sui servizi sanitari pubblici
Giuseppe Sechi 4/10/2011
 

Il 16 luglio scorso è stata pubblicata in gazzetta ufficiale la Legge n. 111/2011 di conversione con modifiche del decreto legge n. 98/2011 recante disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria. La manovra contiene importanti misure per la sanità e il pubblico impiego.

I tempi estremamente rapidi dell'approvazione da parte del Parlamento del maxiemendamento presentato dal Governo, hanno influito sull'introduzione di disposizioni fortemente contestate dalle Regioni, dalle associazioni dei medici e dai sindacati, che pur riconoscendo l'esigenza di una manovra correttiva che potesse consentire l'equilibrio dei conti pubblici, dissentono nel merito di alcuni provvedimenti, come l'introduzione dei ticket, la riduzione dei livelli di finanziamento del sistema sanitario nazionale e il blocco del turnover del personale sanitario.

Da un punto di vista generale, l'applicazione delle norme di contenimento della spesa sanitaria mantiene l'impostazione del duplice percorso in rapporto al fatto che le Regioni siano soggette, oppure no, a Piano di Rientro.

Per le Regioni con Piano di Rientro (Sicilia, Calabria, Puglia, Molise, Abruzzo, Campania, Lazio e Piemonte) è prevista una procedura che consente di rimuovere entro 60 giorni gli eventuali ostacoli derivanti dai preesistenti provvedimenti legislativi regionali che contrastano l'attuazione del Piano di Rientro (PdR) o dei programmi operativi diretta emanazione dello stesso. I Consigli Regionali sono tenuti a modificare, sospendere o abrogare le leggi regionali che sono in contrasto con i provvedimenti del PdR. Confermando quanto già previsto nella legge finanziaria del 2005, le Regioni con PdR sono sottoposte al blocco automatico del turnover del personale del SSR; è introdotta la possibilità di deroga nei riguardi del conferimento degli incarichi dei dirigenti medici responsabili di struttura complessa, previa autorizzazione in sede congiunta del Comitato Ministeriale per la verifica dei LEA e del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali, sentita l'Agenzia Nazionale dei Servizi Sanitari.

Per le Regioni non sottoposte a PdR il blocco del turnover fino al 2014 è ancora oggetto di incertezze interpretative: escluso da alcuni esponenti del governo, preoccupa l'intero mondo sindacale della sanità che individua in questo provvedimento, congiuntamente con le altre disposizioni in tema di pubblico impiego (blocco della contrattazione collettiva nazionale e delle convenzioni fino al 2014, blocco della rivalutazione economica delle pensioni, mantenimento del tetto economico alle assunzioni, blocco delle risorse per la contrattazione accessoria) un serio attacco al sistema sanitario pubblico.

In prospettiva, gli interrogativi principali che pone la manovra finanziaria sono i seguenti: la riduzione del livello di finanziamento del SSN da parte dello Stato quanto inciderà sulla sostenibilità dei sistemi sanitari regionali, in che misura limiterà il mantenimento di uniformi livelli essenziali di assistenza da parte delle Regioni, come consentirà di raggiungere gli obiettivi del Patto della Salute e del Piano Sanitario Nazionale, quante Regioni andranno ad aggiungersi all'elenco di quelle in disavanzo e già sottoposte a PdR?

Su un punto gli osservatori sembrano essere d'accordo: il taglio dei livelli di finanziamento del SSN allontana la possibilità di applicare le norme recentemente approvate sul federalismo in sanità e sui costi standard (decreto legislativo n. 98 del 6 maggio 2011). La Conferenza delle Regioni ha sempre e in modo unanime sostenuto la necessità, come presupposto essenziale per l'effettiva applicazione della norma sui costi standard, di rideterminare a partire dal 2013 con un'intesa Stato Regioni il fabbisogno sanitario nazionale standard, in coerenza con l'esigenza di definire i livelli essenziali di assistenza erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. Al contrario, la manovra determina a priori i valori di incremento annuale dei livelli di finanziamento (+0,5% nel 2013 e +1,4% nel 2014), di molto inferiori a quelli previsti dal Patto della Salute per il 2012 (+2,8%), con modalità impermeabili alle valutazioni inerenti l’appropriato finanziamento dei LEA su tutto il territorio nazionale.

Come adeguare ora il finanziamento dei sistemi sanitari regionali ai nuovi vincoli imposti dalla Manovra? La legge rimanda ad una successiva intesa da stipularsi con le Regioni entro il mese di aprile 2012. Poiché sono presupposte le difficoltà insite nel raggiungimento di un accordo in condizioni di minor finanziamento, la legge stabilisce preventivamente le aree di risparmio: per il 2013 il 30% dei risparmi si dovrà ottenere riorganizzando l'attuale sistema di gare per l'acquisto dei beni e servizi, quali i dispositivi medici e i farmaci ospedalieri, attraverso la predisposizione di soglie massime di riferimento dei prezzi d'acquisto; il 40% dal contenimento della spesa farmaceutica ospedaliera e territoriale, attraverso la definizione di quote percentuali di sforamento della spesa da porre a carico delle aziende farmaceutiche; il 30% dalla determinazione di un tetto di spesa per l'acquisto di dispositivi medici e delle protesi, pari al 5,2% della spesa complessiva sostenuta a livello nazionale per ciascuna regione: l'eventuale superamento di questo valore è recuperato interamente dalla Regione con misure di copertura a carico del bilancio regionale.

Per il 2014 un'elevata quota di risparmi, pari al 40% del totale, deriverà dall'introduzione di nuovi ticket sanitari, ulteriori rispetto a quelli già introdotti dalla legge finanziaria del 2007, poi coperti con finanziamenti specifici da parte dello Stato (legge n. 133/2008) e quindi, inaspettatamente, reintrodotti nell'ultima versione del maxiemendamento alla manovra con decorrenza immediata.

Già nel 2007, le Regioni si erano divise sull'applicazione della disposizione che imponeva un ticket di 10 euro a carico del cittadino per singola ricetta di prestazione specialistica; la misura, oltre che accrescere la sperequazione sociale nell'accesso ai servizi sanitari, era stata contestata da molte Regioni (tra cui la Sardegna cfr DGR 5/22 del 5/2/2007) perché ad essa erano attribuiti effetti distorsivi sul comportamento dei consumatori; è evidente che, soprattutto nel caso di prestazioni con bassi valori di tariffa, il ticket di 10 euro orienta la scelta dei cittadini verso l'acquisto a tariffa piena della prestazione erogata dai centri privati non convenzionati, più conveniente rispetto al ricorso al servizio pubblico. In definitiva, il ticket a quota fissa limita la copertura assistenziale assicurata dalla sanità pubblica, a favore del privato non accreditato. Ciò è spiegato dal fatto che la quota di compartecipazione alla spesa coincide, per singola prestazione, all'importo della tariffa rimborsata dal SSN per la stessa prestazione alla struttura pubblica o privata. Prendendo ad esempio il tariffario regionale della Sardegna, il 30% delle prestazioni specialistiche (la maggior parte degli esami di laboratorio) hanno tariffe inferiori a 10 euro, il 70% sono inferiori a 46,15 euro e, anche nel caso in cui siano prescritte più prestazioni appartenenti alla stessa branca specialistica nella stessa ricetta, è probabile che l'importo complessivo, espresso come somma dei singoli valori di tariffa, da pagare ad un ipotetico centro privato, risulti inferiore al tetto massimo di compartecipazione (36,15 euro a livello nazionale, 46,15 euro in Sardegna) oltre ai 10 euro di ticket fisso, quindi più conveniente da un punto di vista economico rispetto alla fornitura delle stesse prestazioni da parte di in un servizio pubblico.

La manovra approvata dal Parlamento ha sottratto ai bilanci regionali 381 milioni di euro necessari a coprire fino alla fine del 2011 le somme derivate dalla sospensione del pagamento dei ticket sulle prestazioni specialistiche. Le Regioni devono in tempi rapidi compiere la scelta se provvedere con risorse proprie al mancato finanziamento statale o reintrodurre il ticket di 10 euro. È molto probabile che quest'ultima sia una scelta obbligata per le Regioni sottoposte a PdR.

Dal 2014, i nuovi ticket riguarderanno le misure di compartecipazione alla spesa farmaceutica (ticket sui farmaci) e delle altre prestazioni erogate dal SSN (non si possono escludere ticket sui ricoveri) e devono considerarsi aggiuntivi rispetto a quelle già introdotte dalle regioni.

Se si considerano gli effetti dei ticket in rapporto all'appartenenza alle differenti categorie sociali, non vi è dubbio che il maggiore impatto economico è esercitato nei confronti delle classi medie, cioè degli assistiti che non usufruiscono delle condizioni di esenzione alla compartecipazione alla spesa; su di loro, inoltre, sono esercitate forti pressioni da parte del sistema privato. Se, come è timore di molti, i tagli al finanziamento del sistema sanitario nazionale incideranno sulla qualità dei servizi pubblici, lo stesso sistema universalistico di tutela della salute diventerà pericolosamente a rischio.