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Spending Review o “Spending Cliff”?
Giuseppe Sechi 14/11/2012
 

Le manovre finanziarie adottate dai governi nazionali dal 2010 ad oggi hanno previsto tagli ai fondi per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che raggiungeranno nel 2013 un valore pari a mezzo punto di PIL per poi portarsi nel 2015 a circa 0,8 punti percentuali, vale a dire poco meno di 12 miliardi di euro all’anno con un PIL in decrescita (meno 2,3% nel 2012).

I tagli al SSN sono stati fortemente contestati dalle Regioni che denunciano come la riduzione dei trasferimenti renda impraticabile qualunque intervento da parte dei livelli decentrati di governo, rappresenti una modifica unilaterale del vigente Patto della Salute e si tradurrà inevitabilmente in tagli reali ai servizi sanitari essenziali erogati ai cittadini. In modo analogo, la riduzione dei finanziamenti al SSN è stata percepita dagli operatori sanitari non già come l’avvio di un processo virtuoso di revisione della spesa sanitaria, bensì come una minaccia alla sopravvivenza dello stesso SSN: questo timore ha portato dopo anni di relativo silenzio ad organizzare la manifestazione di Roma del 27 ottobre scorso dove i dirigenti e gli operatori sanitari hanno sfilato per ribadire con forza il diritto di ogni cittadino alla tutela della salute.
La quantificazione dei tagli al finanziamento del SSN è stata analizzata in un dossier pubblicato nell’ottobre scorso dalla Conferenza delle Regioni e delle Provincie Autonome e realizzato dal CINSEDO (Centro Interregionale Studi e Documentazione). I risultati sono riportati in forma sintetica nella tabella di seguito presentata, modificata e aggiornata per recepire la dimensione degli ulteriori e più recenti tagli previsti dalla proposta di Disegno di Legge di Stabilità 2013, così come quantificati nel parere espresso dalle Regioni.
In premessa all’analisi della tabella è opportuno considerare che:
  • i livelli di finanziamento previsti dal Patto della Salute 2010-2012 nel dicembre 2009, anche se si tiene conto delle risorse aggiuntive della legge finanziaria 2010, rappresentavano una forte riduzione del ritmo di crescita della spesa pubblica per la sanità, che da un tasso di incremento medio annuo del 6% nel periodo 2000-2007, confermavano il calo al 2,3% annuo già riscontrato nel periodo 2008-2010;
  • vincolare la determinazione del fabbisogno ad una proporzione del PIL, in un periodo di forte flessione del PIL, rappresenta un’operazione caratterizzata da forti rischi di sostenibilità e tenuta del SSN, in ragione del ruolo anticiclico che la sanità svolge nel moderare gli effetti sfavorevoli degli squilibri socioeconomici sul benessere della popolazione e in considerazione dei livelli già bassi del rapporto tra spesa e PIL rilevati in Italia rispetto alla gran parte dei paesi OCSE (9,5% nel 2009 rispetto all’11,8% della Francia, l’11,6 della Germania e il 10% della Svezia).
 
Nella tabella sono riportati gli effetti registrati sui livelli di finanziamento del SSN a seguito delle manovre finanziarie adottate dai Governi Berlusconi e Monti, a cominciare dalla Legge n. 122 di conversione del DL n. 78 del 31 maggio 2010, fino all’ultima proposta di Disegno di Legge (DdL) di stabilità 2013 in discussione in Parlamento. Nel caso in cui fossero confermati i tagli previsti in quest’ultimo DdL, la decurtazione del finanziamento sommerebbe nel quinquennio 2011-2015 ad oltre 36 miliardi di euro e la crescita della spesa sanitaria pubblica crollerebbe nel periodo 2011-2014, attestandosi su un valore medio annuo inferiore all’1% (0,8%).
In termini assoluti le manovre con maggiore impatto sui livelli di finanziamento sono rappresentate dalla manovra finanziaria 2011, cioè la manovra estiva del ministro Tremonti, e la più recente Legge di Spending Review.

La Legge 7 Agosto 2012 n. 135 (c.d. Spending Review) riduce il finanziamento del SSN complessivamente per 6,8 miliardi di euro nel quadriennio 2012-2015. Il minore finanziamento dovrà essere compensato dai risparmi derivati principalmente dalle procedure di acquisto dei farmaci (sconto dovuto dalle farmacie, revisione dei tetti di spesa, nuovi obblighi prescrittivi dei farmaci generici da parte dei Medici di Medicina Generale), dalle riduzioni imputate sui contratti di appalto di beni e servizi in essere (meno 5%), dalla riduzione dei tetti di spesa per i dispositivi medici e per i contratti stipulati con gli erogatori privati di prestazioni sanitarie (meno 0,5% del tetto nel 2012, meno 1% nel 2013 e meno 2% nel 2014), dalla proroga al 2015 delle vigenti misure di riduzione della spesa sul personale e dal taglio dei posti letto (3,7 posti letto compresi post-acuti per mille abitanti). La prima (Legge n. 111 del 15 luglio 2011) ha contratto i valori di incremento annuale dei livelli di finanziamento (+0,5% nel 2013 e +1,4% nel 2014), portandoli a livelli di molto inferiori a quelli previsti dal Patto della Salute per il 2012 (+2,8%), con modalità impermeabili alle valutazioni inerenti l’appropriato finanziamento dei LEA su tutto il territorio nazionale. Ha stabilito preventivamente le aree di risparmio: per esempio, per il 2013 i risparmi saranno riconducibili per il 30% dalla riorganizzazione del sistema di gare per l’acquisto dei beni e servizi, attraverso la predisposizione di soglie massime di riferimento dei prezzi d’acquisto, per il 40% dal contenimento della spesa farmaceutica ospedaliera e territoriale, attraverso la definizione di quote percentuali di sforamento della spesa da porre a carico delle aziende farmaceutiche, per il 30% dalla determinazione di un tetto di spesa (pari al 5,2% della spesa complessiva) per l’acquisto di dispositivi medici e delle protesi. Per il 2014 un’elevata quota di risparmi, pari al 40% del totale, deriverà dall’introduzione di nuovi ticket sanitari.

Molti osservatori sostengono che gli interventi individuati dal Governo per ottenere quei risparmi che giustificano le riduzioni al finanziamento del SSN, non potranno raggiungere i risultati programmati; vuoi perché l’efficacia intrinseca di questi interventi è stata sopravvalutata, o perché molti di questi sono di difficile realizzazione in tempi così stretti o, infine, perché il livello di efficienza del SSN (soprattutto in alcune regioni) è già sufficientemente elevato e non può consentire margini di risparmio così significativi se non a discapito della qualità dell’intero sistema.

Se l’equazione sostenuta dal Governo - spendere meglio per spendere meno - non si dovesse dimostrare praticabile, il processo di revisione della spesa si tradurrebbe in una gigantesca operazione di definanziamento del SSN i cui esiti potrebbero produrre effetti disastrosi sulla qualità dei servizi pubblici, con il risultato che lo stesso sistema universalistico di tutela della salute diventerebbe pericolosamente a rischio.
Citando un recente articolo di Gavino Maciocco, il crescente livello di compartecipazione alla spesa dei cittadini, necessario per sostenere il definanziamento del SSN ed attuato in modo proporzionale al reddito, sta realizzando “… le condizioni per rimuovere l’intero settore della diagnostica e della specialistica dai Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA), dalle prestazioni erogabili dal SSN, consegnando così alle assicurazioni private un mercato valutato intorno ai venti miliardi di euro l’anno”.