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Le nuove tendenze nell'uso di sostanze d'abuso
Pier Paolo Pani19/04/2011
 

La storia moderna del fenomeno droga comincia in America negli anni Sessanta con la diffusione della cannabis e degli psichedelici. L'eroina è arrivata successivamente, negli anni Settanta, e la cocaina negli anni Ottanta. Considerando la successione temporale della diffusione di queste sostanze, coerente peraltro con il mutamento del contesto culturale, si è parlato di ere storiche: l'era della cannabis, l'era dell'eroina e quella della cocaina.
In Europa la diffusione delle stesse sostanze è avvenuta con un ritardo medio di dieci anni: l'era della cannabis negli anni Settanta, quella dell'eroina negli anni Ottanta e quella della cocaina negli anni Novanta.
È evidente che la suddetta datazione storica del problema droga è convenzionale. Tanto più se si considera che si tratta di sostanze di derivazione vegetale (canapa, coca, oppio) che, in quanto tali, hanno accompagnato la storia dell'umanità fin dagli albori.
Ciò che è successo negli ultimi cinquant'anni è che la diffusione nel mondo occidentale dei loro principi attivi ha assunto un carattere epidemico, superando gli argini imposti da regole, consuetudini e convenzioni e accompagnandosi a problematiche di rilevante impatto sociale e sanitario che hanno suscitato allarme e sollecitato lo studio del fenomeno e l'attivazione di politiche di contenimento e contrasto.
I problemi correlati alla diffusione delle droghe sono stati in larga misura determinati dalla loro capacità (dell'eroina soprattutto) di indurre dipendenza: comportamenti tossicomanici di entità tale da produrre sofferenza e danno per l'individuo e per la società. Lo stereotipo del drogato, persona autoesclusa e/o emarginata dal contesto sociale, incapace di rispettare le regole della convivenza, di assumersi responsabilità, di curarsi della propria salute e di quella altrui, costante minaccia per la sicurezza della comunità, ben definisce le caratteristiche del fenomeno droga così come lo abbiamo conosciuto.
Negli anni più recenti, il ritardo temporale fra America e Europa si è progressivamente attenuato e in tutto il mondo occidentale si è osservata la presenza contemporanea delle diverse sostanze o dei loro derivati o analoghi di sintesi (come le amfetamine, ad esempio). Si è affermata al contempo la tendenza al poli-consumo, per cui sostanze diverse vengono assunte contemporaneamente o in sequenza. Tra le sostanze utilizzate a questo scopo figurano la cannabis, l'eroina, l'alcol e gli stimolanti (amfetamine e soprattutto cocaina). Si è progressivamente modificata anche l'estensione sociale dell'uso. Mentre in passato l'uso della "droga" era riservato a gruppi sociali ristretti ed emarginati, facilmente identificabili per il loro comportamento, oggi si è esteso a classi e gruppi sociali, ad ambiti e contesti diversificati. Anche le modalità dell'uso appaiono variate, diventando compatibili anche con un inserimento sociale adeguato. Tra i pattern di assunzione attualmente diffusi abbiamo quello sperimentale (di persone interessate a provare gli effetti delle droghe), quello sociale-ricreazionale (uso voluttuario), quello circostanziale (finalizzato al miglioramento delle performance sociali, o anche professionali), quello compulsivo (caratterizzato spesso dalla concentrazione temporale dell'uso di grandi quantità di sostanze, le cosiddette binges, che può mantenersi confinato al weekend ed essere compatibile con un uso saltuario o occasionale). Si è anche ridotta col tempo la tendenza all'uso di sostanze per via endovenosa, a maggiore rischio per la trasmissione di malattie infettive, e la tendenza all'utilizzo di vie alternative, come quella inalatoria.
Gli ultimi dati sulla diffusione dell'uso di sostanze ci provengono dalla Relazione annuale dell'Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze di Lisbona (EMCDDA) e dalla Relazione Annuale al Parlamento sullo Stato delle Tossicodipendenze in Italia, pubblicate nel 2010. Entrambe le fonti, nel definire la frequenza dell'uso, utilizzano indicatori di consumo sporadico (almeno una volta nella vita), occasionale (almeno una volta nell'ultimo anno) o frequente (almeno una volta nell'ultimo mese). L'attendibilità dei risultati ottenuti da queste indagini è, inoltre, condizionata dall'illegalità del comportamento oggetto dell'indagine, caratteristico delle cosiddette "popolazioni nascoste".
I dati del livello europeo (EMCDDA) riportano, per l'ultimo anno disponibile (2008), un consumo di cannabis da parte del 6,8% della popolazione, di cocaina da parte dell'1,3%, di ecstasy dello 0,8, di amfetamine dello 0,6 e di eroina da parte dello 0,4% della popolazione. Essi evidenziano, inoltre, ampie variazioni geografiche: dal 2,7 della Bulgaria al 14,3 dell'Italia per la cannabis, dallo 0,2 della Lituania allo 0,6 della Francia e al 3,1 della Spagna per la cocaina. La relazione dell'EMCDDA evidenzia anche un andamento temporale (disponibile per la classe di età 15-34 anni e per il decennio 1998-2008) complessivamente in crescita: dal 2 al 5% per la Svezia, dal 9 al 20% per l'Italia e dal 12 al 18% per la Spagna per la cannabis; dal 2,8 al 5,5% per la Spagna, dal 2,3 al 6,1% per il Regno Unito e dall'1,8 al 3,1% per l'Italia per la cocaina. Al contempo viene evidenziato l'aumento dei reati connessi al consumo, oltre che di queste sostanze, anche di amfetamina ed eroina.
La Relazione Annuale al Parlamento sullo Stato delle Tossicodipendenze in Italia (dati 2009) si riferisce invece all'andamento dei consumi negli ultimi due anni. Essa riporta una riduzione significativa del consumo di eroina, cocaina, allucinogeni, stimolanti e cannabis, con scostamenti importanti fra i due anni (dal 19 al 45%). Nella popolazione generale, la percentuale di persone che ha dichiarato di aver usato stupefacenti almeno una volta nella vita è risultata rispettivamente dell'1,29% per l'eroina (1,6% nel 2008), del 4,8% per la cocaina (7% nel 2008), del 22,4% per la cannabis (32% nel 2008), del 2,8% per gli stimolanti, amfetamine, ecstasy (3,8% nel 2008), dell'1,9% per gli allucinogeni (3,5% nel 2008). Questa riduzione sarebbe da attribuirsi soprattutto alla popolazione dei consumatori di sostanze, mentre sembra meno interessata la popolazione di coloro che hanno sviluppato una vera tossicodipendenza. Per converso, secondo i dati nazionali, il consumo di alcol tende ad aumentare, con un incremento del consumo quotidiano dal 2007 al 2010 del 18,2% e un incremento percentuale delle ubriacature (oltre 40 volte nella vita) del 200% (da una prevalenza dell'1% nel 2007 al 3% del 2010).
Le ragioni che giustificano lo scenario attuale dell'uso, abuso e dipendenza da sostanze, sono certamente di ordine storico, economico, culturale: la globalizzazione, che facilita la diffusione di sostanze precedentemente confinate in contesti nazionali e regionali; le scelte delle organizzazioni criminali impegnate nel traffico degli stupefacenti; altri fattori economici (le variazioni recenti registrate in Italia nel consumo di sostanze sono state, ad esempio, ricondotte alla minore disponibilità di denaro dovuta alla crisi economica); l'allentamento dei vincoli e della protezione sociale e l'affermazione dell'individualismo come valore riconosciuto.
Ma, al fondo di queste ragioni vanno considerate le argomentazioni di tipo biologico, che aiutano a comprendere le modalità attuali di uso delle sostanze, la tendenza al poli-consumo e le conseguenze che ne derivano. Tra queste rientrano la capacità delle cinque sostanze d'abuso principali (eroina, cocaina, alcol e nicotina) di interferire in maniera specifica con le stesse strutture e circuiti cerebrali, quelle normalmente coinvolte nei processi di adattamento all'ambiente e di autoconservazione; la proprietà di alcune sostanze, come eroina e alcol, di controbilanciare gli effetti sgradevoli di altre sostanze, come cocaina e amfetamine; la progressiva diffusione di sostanze con minore potere tossicomanigeno, quali la cocaina che, come dimostrato da numerose ricerche e indagini di popolazione, si prestano ad un uso più controllato.
È chiaro che sostanze di quest'ultimo tipo, che rende il loro uso compatibile con uno stile di vita accettabile, tendono a diffondersi più facilmente nei differenti contesti e strati sociali. Tuttavia, il minor rischio tossicomanigeno non assicura la protezione dalle conseguenze negative dell'uso. La tossicodipendenza viene inquadrato dalla medicina come disturbo psichiatrico. Essa è qualificata come tale quando la compulsione per l'assunzione delle sostanze è tale da rappresentare l'occupazione prevalente dell'individuo, da essere vissuta come limitativa della libertà personale e da creare sofferenza o compromissione del funzionamento individuale o sociale. Gradi inferiori di compromissione corrispondono alla diagnosi di abuso. Il solo uso delle droghe non costituisce, invece, di per sé, una condizione patologica. Tuttavia, le conseguenze fisiche (overdose, convulsioni, malattie infettive, etc.), quelle psichiche (psicosi, panico, depressione) e sociali (compromissione delle relazioni, costi economici) dell'uso di sostanze non richiedono necessariamente lo stato di dipendenza.
Un dibattito scientifico che si è sviluppato negli ultimi anni in Inghilterra riguarda per l'appunto la diversa capacità delle sostanze d'abuso di provocare danni nei diversi ambiti della salute e del benessere. In particolare, è stato messo in discussione il sistema normativo di classificazione delle droghe, dal quale derivano azioni di contrasto e sanzioni. Il sistema, ritenuto né specifico per le diverse sostanze né trasparente, è stato considerato anche un rischio per la credibilità dei messaggi educativi basati su di esso. In particolare, l'ultima ricerca sull'argomento, pubblicata recentemente su Lancet (Nutt et al. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet. 2010), si focalizza sulla diversa capacità delle droghe di produrre danno nei diversi ambiti. Ad esempio, l'alcol, pur comportando un rischio di dipendenza inferiore rispetto all'eroina, rappresenta la sostanza più pericolosa in termini di avversità per la famiglia (rotture familiari, stato economico, cura dei figli) e per la comunità di appartenenza (declino della coesione e della reputazione sociale). Viceversa il tabacco, che determina un grado di dipendenza superiore a quello prodotto dall'alcol e dall'eroina, è praticamente privo di effetti sulla famiglia e sulla comunità sociale, pur essendo causa di gravi danni per la salute ed economici.
Il nuovo scenario della diffusione delle sostanze d'abuso ed il mutare dei comportamenti di consumo obbligano ad adeguare le politiche sociosanitarie di settore in modo da intercettare fattori di rischio, potenziare quelli protettivi, promuovere interventi di prevenzione e cura appropriati.
A questo proposito è necessario intervenire in primo luogo sulla struttura portante degli interventi, impostata con la legge 309/90 "Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza", che pure caratterizza l'Italia per la capillarità delle strutture e dei servizi.
L'Italia vanta oggi la presenza di circa 530 servizi per le dipendenze del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e circa 930 strutture residenziali/semiresidenziali, gestite dal privato sociale e operanti per conto del SSN. Questi servizi, opportunamente collocati nel più ampio contesto dei servizi sociosanitari offerti complessivamente dalle strutture del SSN e degli enti locali, chiamati a coordinarsi con altri soggetti istituzionali (scuole, forze dell'ordine, tribunali) e non (associazioni di volontariato, mondo della cooperazione, etc), potrebbero consentire praticamente ad ogni cittadino di ottenere una risposta competente, articolata ed integrata nell'ambito del proprio contesto di vita. Tuttavia, la loro istituzione presso le aziende sanitarie locali, risalente al 1990, è stata effettuata in risposta alla problematica a quel tempo prevalente, quella dell'eroina. Di fatto sono state le conseguenze soprattutto sanitarie - in particolare la diffusione epidemica dell'AIDS tra gli utilizzatori di eroina - a stabilire l'urgenza dell'istituzione di servizi dedicati. Come definito dal nome, "Servizio per le Tossicodipendenze (SerT)", l'utenza era rappresentata da una categoria di persone definita, quella del tossicodipendente, che al tempo era sinonimo di eroinomane. D'altra parte per questa forma di dipendenza erano disponibili interventi su larga scala, come i programmi di trattamento di mantenimento con metadone, di provata efficacia per la riduzione della mortalità, per la protezione dalla contrazione di patologie infettive, per la riduzione/cessazione dell'uso della sostanza e delle conseguenze legali e più in generale sociali. Il complesso di queste condizioni imponeva l'istituzione di servizi capaci di facilitare l'incontro fra il bisogno di cura ed i trattamenti disponibili.
Il mutare del panorama epidemiologico e sociale riguardo all'uso di droghe, dove alle sostanze più tradizionali, come eroina e alcol, si associano sostanze come la cocaina e gli stimolanti, una forte diversificazioni delle modalità di uso e una ampia eterogeneità ed intensità delle problematiche associate, richiede oggi una diversificazione dei servizi di intervento e cura, che consenta di offrire risposte maggiormente articolate. Tra queste vanno sicuramente incluse le strategie utili a raggiungere persone che, pur non essendo dipendenti, manifestano o sono a rischio per lo sviluppo di problematiche sociali e sanitarie. Queste persone non si rivolgono volentieri al SerT. Per assicurare loro l'accesso agli interventi è necessario che i servizi più competenti per l'intervento sociosanitario, quelli che includono al loro interno le professionalità necessarie per affrontare le diverse problematiche correlate all'uso di droghe, si pongano più decisamente in rete con gli altri servizi, strutture, soggetti attivi o disponibili. La maggiore integrazione fra servizi potrebbe consentire di affrontare il problema laddove è più facile incontrarlo: per strada, nel luogo di lavoro, nei luoghi di divertimento, in centri diurni, in strutture ricreative istituzionali, nei consultori familiari e negli ambulatori dei medici di base, tutti contesti nei confronti dei quali la resistenza da parte dei portatori di bisogno può essere minore.
Sul versante dell'integrazione e diversificazione degli interventi, la realtà nazionale appare quantomai eterogenea. La cultura dell'integrazione dovrebbe essere promossa ai vari livelli di programmazione ed intervento nazionale, regionale e locale e ritenuta strategica perché il sistema di intervento si sintonizzi sull'evoluzione del fenomeno e adotti la flessibilità nelle strutture, nei programmi e negli interventi come mezzo per poter incontrare i bisogni e rispondere adeguatamente ai singoli e alla collettività.
Considerando lo scenario attuale dell'uso di sostanze, dove il comportamento tossicomanico sfuma impercettibilmente in un uso esteso e socialmente accettato o, in determinati contesti sociali, perfino incoraggiato, gli interventi di prevenzione possono svolgere un ruolo fondamentale. Purtroppo, questi interventi possono risultare anche inefficaci o addirittura dannosi. Esistono esempi di campagne informative costruite con le migliori intenzioni e con investimenti economici considerevoli che in fase di valutazione dei risultati sono state associate ad un incremento dell'uso di sostanze. Poiché, trattandosi di prevenzione, sono rivolti a persone sane, gli effetti negativi di tali interventi risultano particolarmente riprovevoli. Negli Stati Uniti fu elaborata nel 1997 la "American National Youth Anti-drug Media Campaign". Questa campagna, finanziata dal Congresso con 1500 miliardi di dollari, è stata messa in campo dalla US National Drug Control Policy (ONDCP) con l'obiettivo di ridurre l'abuso di droghe da parte dei giovani. Essa è stata realizzata fondamentalmente attraverso la divulgazione di messaggi televisivi contro la droga rivolti agli adolescenti, ai loro genitori e a coloro che svolgono ruoli educativi, negli anni fra il 1998 e il 2004. I messaggi, considerando diverse sensibilità e inclinazioni degli adolescenti e le pressioni ambientali che spingono all'uso delle sostanze, incoraggiavano a vivere senza le droghe e a rifiutarle. Le analisi effettuate sul successo di questa campagna hanno prodotto risultati contrastanti, evidenziando anche effetti dannosi, come nel caso della marijuana, per la quale si è osservato un incremento dell'uso (Scheier & Grenard, 2010; Kang et al., 2008; Hornik & Jacobsohn 2008; Hornik et al., 2008; Palmgreen et al., 2007).
Nella promozione di interventi di prevenzione è necessario considerare il tipo di problematica da affrontare, definire il contesto dell'intervento (scuola, famiglia, luoghi di incontro, ambienti di lavoro), la sua tipologia (promozione della salute, prevenzione dell'uso, prevenzione della dipendenza e delle sue conseguenze), le tecniche da applicare. Ma soprattutto è bene che ci si confronti con ciò che è già stato sperimentato e verificato per la sua efficacia. Gli interventi di prevenzione di non dimostrata efficacia dovrebbero essere riservati ai soli protocolli di ricerca rivolti alla verifica della loro efficacia. Purtroppo è diffusa, invece, la convinzione che questi interventi siano tanto utili quanto facili da pensare e applicare.