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Gli interventi per le dipendenze nella rete dei servizi territoriali: la questione dell’integrazione sociosanitaria
Pier Paolo Pani 6/06/2013

 

L’addiction è una delle patologie a maggiore rilevanza sociale: sia se consideriamo i suoi determinanti, sia se guardiamo all’impatto sulla vita delle persone (relazioni interpersonali, lavoro, criminalità, etc.), sia se guardiamo al trattamento ed alla riabilitazione. Dole e Nyswander, nel primo articolo pubblicato sull’efficacia del metadone per il trattamento della tossicodipendenza da eroina, scrivevano: “Con questo farmaco, e con un programma complessivo (olistico) di riabilitazione, i pazienti hanno mostrato un marcato miglioramento; sono tornati a scuola, hanno ottenuto lavori, si sono riconciliati con le loro famiglie….Questo trattamento richiede una attenta supervisione medica e numerosi servizi sociali. Nella nostra opinione, il farmaco ed il programma di supporto sono entrambi essenziali” (Dole & Nyswander, 1965). Molti anni dopo, il lavoro di Thomas McLellan ha evidenziato il peso dei servizi psicosociali nei programmi di mantenimento con metadone, sottolineando come l’efficacia del solo metadone venga esaltata dalla contemporanea erogazione di servizi di counseling e resa ottimale dalla presenza di servizi di psicoterapia (McLellan et al., 1993).
Sia Dole che McLellan si riferiscono alle conseguenze positive sul paziente dell’integrazione degli interventi psicosociali con quelli sanitari in un ambito sperimentale.
Nella realtà operativa, il perseguimento dell’integrazione sociosanitaria è tutt’altro che scontato: sul piano dei servizi alla persona richiede la valutazione multidimensionale dei bisogni e la disponibilità delle risorse utili a comporre il mix di interventi necessario; sul piano organizzativo richiede la disponibilità di professionalità, risorse e competenze frequentemente in capo a strutture diverse del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) o a strutture che fanno capo ad istituzioni esterne al SSN.
 
Aspetti concettuali e ambiti di studio
Tipicamente si distinguono tre gradi di integrazione: quella operativa, quella strutturale o interservizi, quella interistituzionale. La prima riguarda l’equipe che è chiamata ad intervenire sul singolo paziente; la seconda il contesto organizzativo della struttura o delle strutture alle quali i componenti dell’equipe afferiscono; la terza riguarda il coordinamento delle istituzioni responsabili per le diverse componenti del programma di intervento. Si distingue, inoltre, l’integrazione orizzontale, fra servizi dello stesso livello assistenziale (reparti ospedalieri fra loro o servizi sanitari e servizi sociali), dall’integrazione verticale, fra servizi di diverso livello assistenziale (medicina, medicina specialistica e medicina ospedaliera).
I vantaggi dell’integrazione in sanità, per quanto studiati e descritti in letteratura, sono insufficientemente esplorati, sia in termini di efficacia degli interventi, che di efficienza organizzativa e soddisfazione degli utenti. Una recente revisione sull’argomento (Ovretveit, 2011) conclude che:
  • i percorsi per assicurare un livello ottimale di integrazione sono diversi, il successo dipende dal contesto nel quale gli elementi di cambiamento vengono introdotti;
  • gli interventi orientati ad introdurre o migliorare il livello di collaborazione/coordinamento fra servizi determinano facilmente il miglioramento dei processi di cura e dell’esperienza di cura degli utilizzatori;
  • non è chiaro l’impatto dell’integrazione sui costi dell’assistenza.
 
Ci sono degli ambiti che, data la complessità dei fattori sanitari e sociali coinvolti, si giovano maggiormente di un approccio integrato. Per alcune popolazioni (anziani, gruppi sociali emarginati e culturalmente o psicologicamente poco attrezzati) la specializzazione e frammentazione degli interventi può tradursi in un danno, piuttosto che in un beneficio, soprattutto laddove gli specialisti tendono a concentrarsi sul loro dovere piuttosto che sul passare le informazioni (Ovretveit, 2011). Gli ambiti di miglioramento, settoriali e di sistema nell’integrazione delle cure sono numerosi e tali da richiedere investimenti specifici.
 
L’organizzazione dei servizi
L’organizzazione dell’assistenza per le persone con problemi di dipendenza è quanto mai diversificata. Guardando, per esempio, all’assistenza sanitaria erogata sul territorio, il bilanciamento fra l’intervento dei servizi specialistici e quello dei medici di medicina generale varia. Ci sono realtà, come l’Italia, dove le strutture specialistiche multiprofessionali costituiscono una rete diffusa capillarmente sul territorio, e realtà, come Germania e Francia, nelle quali l’assistenza grava preferibilmente sul medico di base o, come negli USA, nelle quali vi è un mix più ampio. Analoga diversificazione riguarda l’assistenza sociale dedicata e le forme di coordinamento/integrazione fra assistenza sanitaria e sociale.
Nella realtà italiana, dotata di un sistema sanitario di tipo universalistico, l’assistenza sanitaria per le dipendenze rientra nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), garantiti per legge ed in quanto tali esigibili dai cittadini. I Servizi per le Dipendenze (SerD) delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) operano essenzialmente al livello distrettuale, all’interno del quale erogano in prevalenza prestazioni definite come “sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria”. Passando dalla tipologia di prestazioni al contesto organizzativo, le strutture territoriali di assistenza del SSN sono aggregate nei Distretti Sociosanitari (realtà di gestione, governo e integrazione degli interventi in ambiti geograficamente circoscritti delle ASL) e nei Dipartimenti (strutture organizzative definite sulla base dell’approccio disciplinare specialistico). L’optimum dell’integrazione negli interventi territoriali delle ASL dovrebbe essere rappresentato da un sistema a matrice ortogonale dove ciascuna unità operativa sanitaria è collocata contemporaneamente in un Dipartimento ed in un Distretto.
In un modello organizzativo di questo genere, orientato a perseguire la qualità tecnico-scientifica dell’intervento ed un livello ottimale di integrazione interservizi ed interistituzionale, i SerD potrebbero seguire lo schema “hub and spoke”, come peraltro previsto dalla Regione Sardegna (Regione Sardegna, 2007). Suddetto schema prevede la concentrazione delle funzioni generali di programmazione operativa, coordinamento e funzioni cliniche complesse in un “centro” (hub), che possiede competenze e professionalità tali da garantire la massima qualità dell’assistenza. Gli altri “nodi” e “punti” della rete (spoke), la cui attività è fortemente integrata con quella dei “centri”, sono distribuiti nel territorio per consentire la massima diffusione del sistema e sono rappresentati da servizi, strutture e realtà operative dove è più facile intercettare la domanda di assistenza (unità operative territoriali; unità operative tematiche per alcolismo, tabagismo, etc; ambulatori del medico di medicina generale; centri di salute mentale; consultori familiari; servizi sociali dei comuni; etc.). Il centro e i nodi periferici debbono essere connotati da un forte orientamento alla sussidiarietà ed alla partnership durante l’intero percorso o programma individuale di intervento. Questo schema tende a garantire un uniforme governo del sistema e a rendere tempestivamente disponibili competenze tecnico-professionali e risorse in qualsiasi punto della rete, limitando i trasferimenti di assistiti a situazioni specifiche e a fasi temporali del percorso in funzione del progetto terapeutico e riabilitativo complessivo.
Bisogna tuttavia osservare come, nella realtà operativa usuale del SSN, le politiche di intervento, la programmazione e le direttive sull’organizzazione siano di frequente esclusivamente definite dalla macro struttura gerarchicamente sovraordinata. In sostanza, il SerD finisce per essere collocato o nel Distretto o nel Dipartimento con annessi vantaggi e svantaggi in termini di organizzazione specialistica o qualità dell’integrazione.
 
Uno sguardo al futuro
Il recente aumento nel mondo occidentale dell’interesse per l’integrazione degli interventi trae origine da problematiche di ordine sociodemografico ed epidemiologico che non hanno a che fare direttamente con l’area delle dipendenze. È tuttavia evidente che un miglioramento complessivo del coordinamento ed integrazione degli interventi possa esplicare i suoi effetti anche su questa condizione di vita.
I sistemi e le organizzazioni sociali e sanitarie si collocano attualmente, al riguardo, in una fase di transizione, laddove le politiche innovative si esplicano in prevalenza attraverso iniziative a carattere progettuale o “sperimentale” che anticipano una ridefinizione organica e sistematica della materia a livello normativo, regolamentare, organizzativo e applicativo. Un esempio è quello offerto dal Ministero della Salute inglese che, con l’obiettivo di sperimentare modalità di integrazione diverse, in diversi ambiti di cura, ha impostato un programma di durata biennale riguardante l’implementazione, il monitoraggio e la valutazione di sedici progetti pilota attuati in diverse realtà locali. Tra questi progetti rientra il progetto “Wakefield”, rivolto a creare una partnereship fra servizi del sistema sanitario nazionale, amministrazioni locali, terzo settore e soggetti privati interessati agli interventi per le dipendenze. Si prevede che la valutazione dei risultati di questi progetti pilota, appena conclusa (RAND Europe et al., 2012), contribuirà a determinare gli ulteriori sviluppi e scelte del sistema sanitario inglese in tema di coordinamento ed integrazione.
Una prospettiva di tal genere potrebbe essere adottata anche dal SSN italiano, accomunato a quello inglese dall’orientamento universalistico. Si potrebbe pertanto pensare, nel campo delle dipendenze, alla implementazione di uno o più progetti pilota, che prevedano il monitoraggio e la valutazione di sistemi integrati di rete in aree circoscritte del territorio, con la partecipazione dei servizi per le dipendenze e delle altre strutture sanitarie (medici di medicina generale, consultori, servizi di salute mentale, etc.) e sociali (servizi sociali degli enti locali, privato sociale, etc.) interessate dalla problematica. Ulteriori interventi utili potrebbero certamente essere quelli rivolti a incentivare comportamenti virtuosi nel perseguimento di livelli di integrazione definiti. Attualmente i sistemi di pagamento dei servizi non tengono conto, di base, del valore dell’integrazione e del coordinamento e non prevedono componenti o incentivi finalizzati ad incoraggiare un corretto e appropriato dialogo fra i diversi livelli di cura. È possibile, quindi, perseguire la logica degli incentivi economici, prevedendo premialità legate a progettazioni specifiche, sulla falsariga di quanto spontaneamente attuato in alcuni ambiti locali con il coinvolgimento dei servizi per le dipendenze e dei medici di medicina generale. Ad un livello più organico si può pensare all’inclusione della continuità delle cure nei livelli essenziali di assistenza (LEA): si può proporre, per esempio, che negli aggregati elementari di servizi e prestazioni alle quali corrisponde un controvalore economico per definite patologie, vengano inclusi anche quelli utili ad assicurare l’integrazione ed il coordinamento delle cure. Qualcosa del genere è stato recentemente proposto per la salute mentale (Conferenza Stato-Regioni, 2013).
È evidente, comunque, che il superamento della fase di transizione e la conduzione a regime di una modalità assistenziale idonea ad assicurare la continuità delle cure implichi l’adozione di scelte di livello normativo e regolamentare che risolvano criticità generali relative alle forme di integrazione orizzontale (fra istituzioni, servizi e operatori titolari delle funzioni sanitarie e di quelle sociali) e verticale (fra enti, servizi e operatori titolari delle funzioni relative ai livelli di cura di base, specialistica e ospedaliera) nei diversi ambiti delle competenze, dell’organizzazione, delle prestazioni e delle forme di finanziamento.
 
Bibliografia
 
Conferenza Stato-Regioni, Piano di azioni nazionale per la salute mentale. Accordo, ai sensi dell’articolo 9, comma 2, lettera C, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n, 281 tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, Le Province, i Comuni e le Comunità montane, 24.01.2013
 
Dole VP, Nyswander M. A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction. A clinical trial with methadone hydrochloride. JAMA, 193: 646-50, 1965
 
McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, Woody GE, O'Brien CP. The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA, 269: 1953-9, 1993
 
Ovretveit J. Does Clinical Coordination Improve Quality and Save Money? Health Foundation, London, 2011
 
RAND Europe, Ernst & Young LLP and the University of Cambridge. National evaluation of the Department of Health’s integrated care pilots. RAND Europe, Cambridge, 2012
 

Regione Sardegna, DGR n. 12/3 Programma regionale d’interventi nel settore delle dipendenze in attuazione del Piano regionale dei servizi sanitari. Regione Autonoma della Sardegna, 2007