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Liste d’attesa: stonando dietro i paraventi
Giuseppe Sechi

Cercando di superare, per un momento, l’indignazione di chi denuncia con precisione e puntualità il fenomeno delle liste d’attesa o lo sconforto dei tanti cittadini che si sentono proporre appuntamenti con date che non si trovano nel calendario di casa, un osservatore attento non può non porsi alcune domande:

  • perché, nonostante i tanti finanziamenti erogati dallo Stato e dalla Regione, il fenomeno delle liste d’attesa continua ad essere un’emergenza politica e a minare i principi cardinali del servizio sanitario regionale?
  • perché, sebbene i reiterati piani nazionali e regionali per il governo delle liste d’attesa abbiano indicato in modo dettagliato e analitico quali siano le azioni necessarie per migliorare l’appropriatezza delle prestazioni e abbatterne i tempi di accesso, in molte regioni tra le quali la Sardegna, poco è stato fatto, monitorato, controllato?
  • perché l’inerzia delle Aziende Sanitarie è pari solo al tempismo degli annunci con i quali i neo assessori alla sanità promettono nuove risorse e rinnovata determinazione per sconfiggere il calvario delle liste d’attesa?

Per rispondere a questi interrogativi, anche in modo indiretto, è necessario analizzare i più recenti provvedimenti regionali in tema di contenimento delle liste d’attesa.

 

Con la Legge Regionale n. 1 del 19 gennaio 2011 sono stati stanziati 21 milioni di euro per abbattere le liste d’attesa, di cui 9 milioni destinati a prestazioni in regime di ricovero ospedaliero (6 milioni di euro al settore pubblico e 3 milioni al settore privato) e 12 milioni destinati a prestazioni a carattere ambulatoriale e/o strumentale (6 milioni al settore pubblico e altrettanti al settore privato). L’impegno finanziario è sicuramente il più rilevante degli ultimi anni (vedi tabella) e, così come più volte ribadito nei comunicati stampa, vuole testimoniare la determinazione con la quale l’esecutivo regionale intende affrontare il problema.
ASSEGNAZIONE FINANZIAMENTI IN EURO
Fonte Anno Totale
2006 2007 2008 2011
Nazionale (Intesa S-R 26/6/2006) 4.237.745,00 4.237.745,00 4.237.745,00   12.713.235,00
Regionale (L.R. n. 2/2007)   2.500.000,00     2.500.000,00
Regionale (L.R. n. 3/2008)     2.500.000,00   2.500.000,00
Regionale (L.R. n. 1/2011)       21.000.000,00 21.000.000,00
  38.713.235,00

Le azioni necessarie per l’abbattimento delle liste d’attesa sono indicate nel Piano regionale di governo delle liste d’attesa 2010-2012, adottato con una recente Deliberazione della Giunta Regionale (DGR 39/57 del 23 settembre 2011), che recepisce l’Intesa Stato-Regioni del 28.10.2010. Al Piano regionale è stato affidato il doppio mandato, da un lato di declinare a livello regionale i principi e i metodi individuati con l’Intesa Stato Regioni (Piano nazionale di governo delle liste d’attesa), dall’altro di definire un programma completo degli interventi per l’utilizzo delle risorse straordinarie individuate dalla legge regionale. Il compito non era facile e, come era prevedibile, è stato totalmente fallito. Perché si trattava di conciliare obiettivi e approcci al problema che si muovevano su linee direttrici antitetiche.

La legge regionale, come si può evincere dalla discussione avvenuta in Consiglio Regionale per l’approvazione del testo di legge, rappresenta l’esito di un approccio che individua come principale soluzione al problema il potenziamento dell’offerta, in particolar modo nel settore privato. È evidente che quest’approccio, al di là dei vantaggi indiscussi per gli erogatori privati, rappresenta una deroga (se non si vuole dire un fallimento) alla funzione di programmazione e tutela che devono assolvere le ASL; è dimostrato che, in assenza di una forte azione di governo clinico, l’aumento dell’offerta di prestazioni determina l’incremento della domanda delle stesse e che ciò è teoricamente possibile solo in un sistema con disponibilità di risorse infinite. La rilevanza dei finanziamenti disposti per il settore privato, determina effetti distorsivi sull’attuale sistema delle regole che disciplina i rapporti tra ASL e erogatori privati, basato sulla stipula di contratti formulati a seguito di una analisi preventiva dei bisogni e sulla definizione dei cosiddetti “tetti di spesa”. Il finanziamento aggiuntivo di 3 milioni per i ricoveri in strutture private, rappresenta un incremento di quasi il 3% del fatturato annuale delle cliniche private (tetto di spesa regionale per prestazioni di assistenza ospedaliera); ancora più rilevante è l’extra finanziamento per le prestazioni specialistiche ambulatoriali assicurate dagli erogatori privati (6 milioni di euro) che rappresenta il 9% del tetto regionale.

Il Piano nazionale di governo delle liste d’attesa, invece, sostiene che la soluzione del problema non può essere meramente quantitativa sul versante dell’organizzazione dell’offerta e dei volumi della produzione, ma deve coniugare il bisogno espresso con adeguate strategie di governo della domanda, richiede l’applicazione e il controllo di rigorosi criteri di appropriatezza e di priorità delle prestazioni. La maggiore attenzione è posta al rafforzamento del sistema di governo attraverso la definizione degli strumenti più idonei per garantire equità e trasparenza nell’accesso, mantenendo un stretto controllo sulle prestazioni più critiche. In coerenza con questo approccio e in continuità con quanto già previsto in precedenti provvedimenti regionali, l’allegato 1 del Piano regionale di governo delle liste d’attesa della Sardegna, individua le linee d’azione per il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva (attraverso la definizione di indirizzi da condividere con i medici), prevede la definizione di percorsi integrati ospedale-territorio per l’area oncologica e cardiologica, il potenziamento del CUP, interventi formativi per i medici, interventi di promozione dell’atteggiamento responsabile da parte dell’utenza, il sistema di monitoraggio e controllo dei centri pubblici e privati.

Come già detto, il tentativo di tenere insieme questi due approcci al problema, il primo di tipo tecnico (allegato 1) e il secondo che attiene alle scelte esclusivamente politiche sull’utilizzo delle risorse (allegato 2), è stato la causa delle palesi contraddizioni riscontrabili nel Piano regionale di governo delle liste d’attesa. È inevitabile sospettare che il problema delle lunghe attese dei cittadini sia spesso solo il paravento per scelte che non vanno nella direzione del superamento delle criticità nell’accesso alle prestazioni sanitarie ma, al contrario, concorrono alla reiterazione del problema stesso. Infatti, molti degli interventi e delle azioni di sistema rimangono dei semplici enunciati (pubblicazione nei siti web delle ASL dei risultati aggiornati del monitoraggio dei tempi d’attesa, collegamento al CUP degli ambulatori privati convenzionati e libero-professionali intramoenia), e l’erogazione delle risorse finanziarie alle aziende sanitarie e ai privati non è subordinata al controllo dell’abbattimento effettivo delle liste d’attesa.

Inoltre, se uno dei principali obiettivi del Piano regionale è governare e monitorare un elenco di prestazioni (ambulatoriali e di ricovero) ad alta criticità, sarebbe una logica conseguenza di un approccio basato sul potenziamento dell’offerta, finanziare le strutture che erogano quelle specifiche prestazioni. Stiamo parlando degli esami a maggiore criticità d’accesso come, per esempio, la risonanza magnetica nucleare, la mammografia, le visite cardiologiche e oculistiche, le gastroscopie. In tutto sono 14 tipi di visite specialistiche, 29 esami specialistici strumentali e 15 prestazioni di ricovero.

Ma così non è. Prevale una logica di ripartizione a pioggia che contraddice i criteri e gli indirizzi del piano. Le risorse sono ripartite tra le ASL sulla base della popolazione residente e, quindi, ai privati sulla base di una quota percentuale costante rispetto al finanziamento della ASL. Rimane incomprensibile il motivo per il quale sono attribuite risorse, finalizzate all’incremento dei ricoveri in strutture private, a quelle ASL dove non esistono cliniche private; inspiegabile perché se l’obiettivo è contenere i tempi d’attesa per 15 specifiche prestazioni di ricovero, le risorse sono assegnate a tutte le cliniche private, indipendentemente dal fatto che eseguano, oppure no, quei determinati ricoveri. Aumentare la capacità di produzione vuol dire dare risorse a chi già esegue, possibilmente con elevati standard di qualità, le prestazioni con maggiore criticità, affidando volumi di esami e visite aggiuntivi in proporzione alla quota di domanda appropriata inevasa, all’eccesso nella durata dell’attesa e all’esigenza di riportare i tempi verso valori di soglia accettabili. Diversamente, si forniscono risorse che molto probabilmente aumenteranno l’inappropriatezza e la spesa sanitaria, ma difficilmente miglioreranno la possibilità per il cittadino di fruire delle prestazioni richieste in tempi accettabili, senza dover pagare i liberi professionisti.

Cooperativa Sociale ComunitĂ  La Collina Onlus Loc. S'Otta 09040 Serdiana (Cagliari)

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