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Dove va la residenzialità psichiatrica: le strutture al servizio dei percorsi individuali
di Pier Paolo Pani 18/12/2013
 

I lavori della Commissione Parlamentare sull’Efficacia e l’Efficienza del Servizio Sanitario Nazionale del Senato della scorsa legislatura, hanno ripetutamente evidenziato come, a fronte di una legislazione di avanguardia e di modelli di riferimento di eccellenza sviluppati in Italia nel campo della salute mentale, il risultato del disimpegno politico e amministrativo si traduca in interventi sociosanitari carenti e lacune assistenziali gravi, fino a situazioni di degrado.

Nello specifico delle strutture residenziali la Commissione sottolineava, con la sua relazione conclusiva, approvata nella seduta del 30.01.2013, come “Le Strutture ‘intermedie’, riassumibili nel termine generico di ‘comunità riabilitative’, rappresentano una criticità importante della situazione della psichiatria italiana territoriale post legge 180”, “diventano contenitori di emarginazione sociale della disabilità psichica, contrariamente alle finalità dichiarate, con conseguenti fenomeni di ‘wandering’ istituzionale tra luoghi di ricovero”, sono caratterizzate da un “ridottissimo ‘turnover’ dei ricoveri, con situazioni di istituzionalizzazione sanitaria di seconda generazione”, sono spesso “connotate da scarsa consistenza di interventi realmente socioriabilitativi di reintegro del paziente nel contesto territoriale di vita, a fronte di un dichiarato e/o reale alto tenore sanitario di attività cliniche interne alle Strutture stesse”, “molto onerose dal punto di vista economico sul bilancio complessivo dei DSM e ‘non-efficienti’ in termini di esito, oltre che di processo”.
 
Il Piano di Azioni Nazionale per la Salute Mentale
 
Le ragioni che hanno ispirato la posizione della Commissione del Senato, hanno anche informato il nuovo Piano di Azioni Nazionale per la Salute Mentale, approvato dalla Conferenza Unificata Stato Regioni nella seduta del 24 gennaio 2013.
Il documento, elaborato dal Ministero della Salute in collaborazione con il Gruppo tecnico Interregionale Salute Mentale (GISM) della Conferenza delle Regioni, definisce gli obiettivi di salute per la popolazione, le azioni e gli attori necessari per conseguirli, i criteri e gli indicatori di verifica e valutazione, fornendo sostanzialmente le indicazioni per la riqualificazione degli interventi.
Tra le aree di intervento proposte dal Piano di Azioni, sulle quali orientare prioritariamente la progettazione regionale e locale, vi è quella dei trattamenti residenziali. A questo riguardo, il Piano, all’interno della visione integrata dei percorsi terapeutico-riabilitativi e assistenziali, sottolinea la necessità di produrre linee di indirizzo che declinino gli interventi residenziali all’interno di “percorso di presa in carico e di cura esigibile”, incoraggiando così il superamento dell’approccio “prestazionale” alla domanda di cura.
Su questa base il Piano propone anche una concezione innovativa dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza).I LEA dovrebbero infatti assicurare e rendere esigibili:
  • accessibilità, presa in carico, continuità delle cure e personalizzazione del progetto;
  • percorsi a differente intensità assistenziale, in rapporto ai bisogni di cura;
  • servizi flessibili, orientati sui bisogni e sulle persone;
  • percorsi esigibili individualmente, anche quando inseriti in attività di gruppo o in attività comunitarie.
 
Il documento di indirizzo della Conferenza delle Regioni
 
Le Linee di indirizzo sulla residenzialità previste dal Piano di Azioni Nazionale sono state recentemente elaborate dalla Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, che ha prodotto un documento d’indirizzo denominato Le strutture residenziali psichiatriche.
Il documento, proposto per un iter istituzionale che possa portare ad un accordo in Conferenza Unificata, muove dalla premessa della inadeguatezza delle indicazioni normative di riferimento nazionale per la residenzialità psichiatrica sia rispetto all’evoluzione dei bisogni di salute mentale, sia rispetto ai contesti operativi di riferimento. Vi si sottolinea, inoltre, l’eterogeneità negli assetti normativi regionali, rispetto alla denominazione e tipologia delle strutture residenziali, ai criteri per l’inserimento, alla tipologia di pazienti trattati, ai requisiti di accreditamento, alle tariffe e alla compartecipazione alla spesa.
In linea con la filosofia del Piano di Azioni Nazionale, il documento della Conferenza delle Regioni orienta verso una residenzialità di servizio ai percorsi individuali. La metodologia proposta mira a rinnovare l’organizzazione dei servizi e le modalità di lavoro delle équipe. Il documento richiede, in primo luogo, il superamento della consuetudine della autorizzazione “passiva” all’ingresso in struttura, che deve essere invece basato su un processo attivo di presa in carico, con la definizione di un Piano di Trattamento Individuale (PTI) che include la sottoscrizione di un “accordo/impegno di cura” tra Dipartimento di Salute Mentale (DSM) e utente e il possibile coinvolgimento della rete sociale. Sulla base del PTI, l’equipe della struttura residenziale, in accordo con il Centro di Salute Mentale (CSM), deve declinare il percorso clinico-assistenziale in struttura di ciascun utente. L’inserimento in struttura deve, inoltre, favorire la continuità terapeutica e prevedere la presenza di un operatore di riferimento del CSM con funzione di case manager.
 
Le tipologie di struttura residenziale individuate dal documento sono tre:
  • strutture terapeutico-riabilitative intensive (SRP1), articolabili in ulteriori sottolivelli di intensità;
  • strutture terapeutico-riabilitative estensive (SRP2), articolabili in ulteriori sottolivelli di intensità;
  • strutture socioriabilitative, articolate in tre sottotipologie, con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie (SRP3).
 
Il documento sottolinea anche l’esigenza di differenziazione e specializzazione delle strutture per condizioni specifiche, quali: i trattamenti all’esordio, i trattamenti nella fascia di età di transizione tra adolescenza e prima età adulta, i trattamenti dei disturbi di personalità, quelli per i disturbi del comportamento alimentare, i programmi per i soggetti affetti da disturbo psichiatrico afferenti al circuito penale.
 
La situazione in Sardegna 
 
In Sardegna gli atti di programmazione della precedente legislatura già orientavano verso un approccio longitudinale alla residenzialità, vista come fase di un percorso terapeutico-riabilitativo. In particolare, gli indirizzi per l’organizzazione dei Dipartimenti di Salute Mentale e delle Dipendenze (DGR n. 35/6 del 2007), proponevano una residenzialità, o meglio un “abitare”, totalmente funzionale ai bisogni individuali e al progetto di vita della persona, sia per quanto attiene agli aspetti sanitari dovuti al disturbo mentale che per quelli che riguardano gli ambiti educativi, relazionali, riabilitativi e di inclusione sociale, che devono tendere a garantire il massimo livello possibile di autonomia e qualità della vita.
In questa logica veniva individuata in ogni DSMD una “Area Residenzialità e Inclusione Sociale” (ARIS), rispondente all’esigenza di assicurare una programmazione organica e unitaria all’ambito riabilitativo e del reinserimento sociale.
Per quanto riguarda le residenze psichiatriche, con la DGR n. 57/3 del 2008 “Attività sociosanitarie a carattere residenziale per le persone con disturbo mentale. Adeguamento requisiti minimi, parametri di fabbisogno e sistema di remunerazione” si prevedevano tre tipologie di strutture residenziali, rivolte ciascuna ad un piccolo numero di utenti (6-8), sviluppate e sostenute nell’ambito dell’integrazione sociosanitaria, con la regia del CSM, secondo un approccio sostanzialmente non dissimile da quello proposto dai più recenti atti di programmazione nazionale:
  • comunità ad alta intensità terapeutica, con sostegno continuativo (24 ore al giorno);
  • gruppi famiglia con spiccata intenzione abilitativa e di socializzazione, con sostegno per tempi compresi tra le 10 e le 14 ore al giorno;
  • gruppi di convivenza destinati a sostenere l’abitare anche per lunghi periodi e la vita sociale, con la presenza di operatori per alcune ore al giorno.
 
La rete residenziale veniva, inoltre, completata sul versante assistenziale con i provvedimenti attuativi della Legge 23/2005 di riforma dei servizi alla persona (DPGR n. 4 del 22.07.2008), con la individuazione di Comunità integrate per persone con disturbo mentale che necessitano di interventi a bassa intensità sanitaria, volte al perseguimento dell’autonomia della persona in attesa del rientro nel proprio domicilio o della predisposizione di programmi di abitare assistito, quali le case famiglia e i gruppi di convivenza, anch’essi previsti dal DPGR di cui sopra.
Sul versante applicativo, occorre, tuttavia, rilevare che il processo di riqualificazione sconta ritardi consistenti. L’ultima rilevazione, offerta dalla DGR n. 33/19 del 31.12.2012 “Linee di indirizzo per la tutela della salute mentale in Sardegna. Anni 2012-2014”, evidenzia la persistenza della disomogeneità nella distribuzione territoriale delle strutture, con concentrazione a Cagliari, Sassari e Oristano e la scarsa differenziazione per tipologia con prevalenza delle strutture 24 ore e insufficienza delle residenze sulle 12 ore o per fasce orarie. Viene fatta rilevare, inoltre, la persistente necessità di distinguere le strutture sulla base dei programmi terapeutici adottati.
Per quanto riguarda le strutture a titolarità sociale e l’interfaccia operativa, gestionale e amministrativa con quelle sociosanitarie, si osserva, inoltre, che il pur recente provvedimento applicativo riguardante la definizione dei requisiti per le singole tipologie di strutture sociali ai sensi del Regolamento di attuazione della LR n. 23/2005, art. 28, comma 1, (DGR n. 50/17 del 3.12.2013) non include le strutture integrate. Occorre inoltre segnalare che la insufficiente articolazione di una rete regionale di strutture sociosanitarie per l’età evolutiva, costringe tuttora all’invio di minori con problematiche di interesse psichiatrico presso le strutture della penisola.
È auspicabile che le sollecitazioni provenienti dagli atti di indirizzo di carattere nazionale diano nuovo impulso alla qualificazione della rete dei servizi per la residenzialità della nostra regione.