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L’unitarietà dei servizi alla persona: l’esempio del Torbay Model
di Rosangela Vacca 4/02/2013
 

Nonostante già a partire dal 1975 con la pubblicazione di A Joint Framework for Social Policies, i vari Governi succedutisi nel Regno Unito abbiano caldeggiato un approccio interistituzionale e interdisciplinare nell’erogazione dei servizi alla persona, le pur numerose iniziative intraprese in tal senso consistono più in esperienze delimitate ad ambiti circoscritti che in un reale tentativo di introdurre modifiche strutturali ed allargate del sistema di erogazione dei servizi che meglio rispondano ai bisogni della popolazione, specie anziana, raramente nettamente differenziabili in solo sociali o solo sanitari.

 
In questo scenario, sempre più interesse raccoglie l’esperienza maturata nella zona di Torbay, nell’Inghilterra sud-occidentale, area principalmente urbana con una popolazione di circa 140.000 abitanti, più anziana della media nazionale (23% della popolazione over 65 contro il 16% della media nazionale).
Il caso di Torbay mostra che è possibile, passando per esperienze su bassa scala, arrivare a un tipo di integrazione a più ampio respiro, progredendo da un’ottica di gestione dei Servizi a una di gestione del Sistema. In tal senso il “Torbay Model” può ispirare esperienze analoghe in realtà, come quella italiana e, per quanto ci riguarda quella sarda, accomunate dalle priorità in tema di integrazione sociosanitaria imposte dall’evoluzione dello scenario sociale complessivo e dalle indicazioni normative e regolamentari.
 
Ma quali sono gli elementi che hanno caratterizzato l’esperienza di Torbay e dunque quali insegnamenti possono esserne tratti?
Intanto va evidenziato lo storico forte sostegno dei vertici della locale azienda sanitaria (NHS Trust) al tema dell’integrazione ai diversi livelli, in particolare tra cure primarie e secondarie, che nel tempo ha favorito l’implementazione di diverse azioni di successo.
Questa concezione è stata resa ancora più forte dalla costituzione del Torbay Primary Care Trust (Torbay PCT), che nel 2002 si avvicendò alle strutture ospedaliere nella gestione dei servizi territoriali e contribuì non poco alla definizione del sistema di cure complessivo.
A tal proposito è bene ricordare che, rispetto all’organizzazione italiana, quella britannica è più settoriale, prevedendo la suddivisione del Sistema Sanitario Nazionale (NHS) in diverse tipologie di aziende (es. Acute trust, Primary Care trust, Mental Health trust, etc.).
 
Il tema dell’integrazione fu ulteriormente valorizzato attraverso l’approfondimento di modelli di riconosciuto valore internazionale, quali quello americano del Kaiser Permanente. La revisione dei propri modelli di assistenza e performance alla luce dell’esperienza internazionale, mise in luce quanto l’efficienza dell’assistenza sanitaria in determinati ambiti sia sempre più condizionata dalla concomitante e integrata erogazione di un’adeguata assistenza sociale, aspetto che all’epoca era generalmente limitato all’ambito di qualche progetto specifico.
 
Al contempo (2003), anche la municipalità di Torbay avvertendo la necessità di una riorganizzazione dei propri Servizi Sociali, che a livello nazionale avevano ottenuto una valutazione scarsa, istituì una apposita Commissione che, dopo attenta analisi, raccomandò l’adozione di un approccio integrato nell’assistenza agli adulti da perseguire attraverso una partnership tra la municipalità di Torbay e il Torbay PCT, visione poi condivisa da entrambe le parti e posta in essere attraverso una varietà di azioni.
Venne fatta confluire la posizione di direttore del PCT e quella di direttore dei Servizi Sociali municipali in un’unica posizione.
Si decise di assegnare gli utenti ai Servizi Sociali in base al medico di medicina generale (GP - riuniti in cluster o zone) presso cui erano registrati piuttosto che alla residenza, in tal modo allineando l’organizzazione del lavoro del Servizio Sociale a quello di Salute Territoriale, una decisione che viene riconosciuta come uno dei fattori che più hanno facilitato il cambiamento “dal basso”. Il modello, fu testato sul campo attraverso un progetto pilota di 18 mesi avviato nel 2004 nella zona di Brixham.
La consapevolezza che la reale integrazione passa anche attraverso un forte cambiamento culturale, portò all’istituzione di una serie di seminari interattivi sui benefici dell’integrazione cui furono chiamati a partecipare gli operatori di entrambi i settori.
 
La formazione, richiamando il modello del triangolo di Kaiser Permanente, che differenzia i livelli di cura per la gestione delle patologie croniche in base ai diversi bisogni, poneva l’accento sul case management quale strumento di gestione dei bisogni complessi, evidenziando l’importanza dell’integrazione tra servizi e professionisti. D’altro canto, tenendo realisticamente a mente una delle leggi dell’integrazione formulate da Walter Leutz secondo cui “si possono integrare alcuni servizi per tutte le persone, tutti i servizi per alcune persone ma non si possono integrare tutti i servizi per tutte le persone”, si chiedeva agli operatori di fare un’attenta analisi della tipologia di utenza seguita, così da applicare il modello in maniera appropriata.
 
Altri aspetti riguardarono la revisione delle modalità di invio da parte dei GP o del personale sanitario ai servizi di assistenza sociale per adulti, che erano risultate insoddisfacenti in termini di eccessiva burocratizzazione, scarso feedback ai soggetti invianti, sistemi informativi non adeguati. Inoltre, anziché centralizzare l’accesso alle cure intermedie attraverso un Servizio designato, si decise di governarlo attraverso la suddivisione per zone, per ciascuna delle quali vennero istituiti appositi team multidisciplinari.
Fu introdotta la figura del coordinatore dell’assistenza sociosanitaria (operatori che non hanno una formazione specifica ma che lavorano a stretto contatto con i diversi professionisti coinvolti e fungono da “lubrificanti” del sistema di integrazione). Il contributo di questa figura è stato giudicato particolarmente importante e successivamente essa è stata istituita anche in alcuni reparti ospedalieri.
Fu costituito un team incaricato dell’acquisizione e gestione di beni e servizi (commissioning team), formato da staff proveniente in parte dalla municipalità e in parte dal PCT.
 
Seppure con qualche difficoltà iniziale il progetto prese quota evidenziando tuttavia, che sarebbe stato più vantaggioso adottare un modello di integrazione da convogliare nell’ambito di una singola organizzazione piuttosto che da perseguire attraverso una serie di partnership formali.
Il processo di cambiamento in tal senso è stato facilitato dalla possibilità di convertire il PCT in una “Care Trust”, come previsto dal Health and Social Care Act del 2001, ovvero una azienda del NHS che fornisce assistenza sanitaria e sociale integrate.
 
E proprio in questa direzione si decise di proseguire, arrivando nel 2005, dopo positive consultazioni con gli stakeholders, alla trasformazione del Torbay PCT nel Torbay Care Trust al quale vennero attribuite anche le funzioni del Servizio Sociale per adulti della municipalitá.
Nel consiglio di amministrazione vennero nominati anche due membri della municipalità e vennero acquisiti dirigenti per la nuova struttura integrata. Quasi tutto il personale precedentemente impiegato nei Servizi Sociali della municipalità venne assorbito nella nuova organizzazione.
È importante rilevare che la accountability dell’assistenza sociale agli adulti, rappresentando un compito istituzionale delle municipalità, rimane in capo ad essa che, attraverso un accordo annuale concorda con il Torbay Care Trust le modalità dell’interazione e le risorse da trasferire.
 
La valutazione dell’impatto del modello ha evidenziato diversi miglioramenti tra cui una riduzione del tasso di occupazione dei posti letto ospedalieri, in particolare per gli ultra 65enni, la quasi totale eliminazione dei ritardi nella dimissione ospedaliera dovuti al trasferimento ad altre modalità assistenziali, la riduzione del numero di persone la cui assistenza in strutture residenziali era pagata dal Torbay Care Trust a fronte di un corrispettivo aumento del ricorso a servizi di assistenza domiciliare.
 
Fonte: Integrating health and social care in Torbay, Peter Thistlethwaite 2011, The King’s Fund
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