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Si può controllare la spesa farmaceutica senza ridurre la qualità delle cure?
di Giuseppe Sechi 5/10/2010
 

A partire dal 2001, come misura finalizzata al contenimento e alla razionalizzazione della spesa farmaceutica, il governo ha introdotto un tetto di spesa programmato: oggi la spesa farmaceutica non può essere superiore al 16% del Fondo Sanitario Nazionale, di cui il 13,6% per la spesa territoriale e 2,4% per la spesa ospedaliera.

In Italia nel 2009 la spesa farmaceutica totale a carico del SSN è stata di oltre 17,7 miliardi di euro, pari al 17,3% del Fondo Sanitario Nazionale, con uno sfondamento a livello nazionale di 1,3 miliardi di euro rispetto al tetto di spesa programmato.

La responsabilità di questo sforamento è in massima parte da attribuire all’eccesso di spesa farmaceutica ospedaliera, cioè la spesa derivata dall’acquisto di farmaci utilizzati dalle strutture di ricovero pubbliche, che nel 2009 ha superato di oltre 1,7 miliardi di euro il tetto programmato di 2,4% del FSN, attestandosi attorno al valore percentuale del 4,1%.

Al contrario, la spesa farmaceutica territoriale, cioè quella riferita alla fornitura dei farmaci da parte delle farmacie pubbliche e private convenzionate e alla distribuzione diretta dei medicinali da parte dei presidi delle ASL per la somministrazione a domicilio, è stata a livello nazionale inferiore del tetto programmato di 13,6% (-428 milioni di euro).

Esistono delle forti differenze regionali nella spesa farmaceutica territoriale; una parte delle differenze è attribuibile alla diversa struttura demografica tra le regioni: un cittadino di età superiore a 75 anni ha un livello di spesa pro capite di 12 volte maggiore rispetto ad una persona di età compresa tra 25 e 34 anni. È chiaro, quindi, che regioni con popolazione più anziana presentano una spesa farmaceutica maggiore. Ma se si controlla la spesa pesando il consumo dei farmaci per una popolazione con una distribuzione standard per età e sesso, si può rilevare che permangono delle importanti differenze regionali nei livelli di spesa farmaceutica, attribuibili ad una differente capacità delle regioni di pianificare e gestire una politica del farmaco.

Le variazioni della spesa farmaceutica territoriale in distinti anni di osservazione e ambiti geografici diversi dipende essenzialmente da tre fattori:

1. la variazione della quantità dei farmaci prescritti nella popolazione;

2. lo stile prescrittivo da parte dei medici curanti con possibili spostamenti della prescrizione verso farmaci più o meno costosi (effetto mix);

3. le variazioni del prezzo dei farmaci.

Mentre il terzo fattore è governato a livello centrale e può essere responsabile di variazioni esclusivamente di tipo temporale, per i primi due fattori si possono registrare importanti differenze geografiche tra le regioni, in rapporto ai livelli di appropriatezza prescrittiva e alle azioni di controllo esercitate da parte delle ASL e delle Regioni.

Nel corso degli ultimi anni si è assistito ad una complessiva riduzione del prezzo dei farmaci per la perdita di brevetto di medicinali di uso comune e il progressivo utilizzo di farmaci equivalenti o generici, aventi uguale composizione in principi attivi, forma farmaceutica, via di somministrazione, modalità di rilascio e dosi unitarie di una specialità con brevetto scaduto. L’importanza dell’uso dei farmaci generici è cresciuta negli ultimi anni in termini quantitativi (numero di dosi prescritte). Nel 2002 la prescrizione di farmaci equivalenti rappresentava appena il 13% delle dosi, mentre nel 2009 questa frazione è salita a quasi il 50%. La crescita relativa dei farmaci generici è stata il principale traino della riduzione del prezzo dei farmaci che, in ciascuno degli anni 2007 e 2008 è stata di circa il 7% rispetto all’anno precedente; nel 2009 la riduzione è stata più bassa (-3,2%). Nel 2010 i farmaci in scadenza di brevetto sono più limitati per numero e importanza terapeutica. Nel 2009 l’AIFA ha disposto un ulteriore taglio del 12,5% del prezzo dei farmaci generici e questa misura è stata confermata per tutto il 2010. 

Mentre nel complesso il prezzo dei farmaci si è ridotto, di contro si è assistito nel corso degli ultimi anni ad un importante incremento del numero di dosi di farmaco prescritte: +4,6% nel 2007, +6,1% nel 2008 e +3,2% nel 2009.

Infine, lo studio dell’effetto mix, cioè della propensione dei medici curanti di spostare la prescrizione verso farmaci di nuova immissione e più costosi, piuttosto che verso farmaci generici o fuori brevetto a minor costo, mostra importanti differenze negli ultimi tre anni (-1,8% nel 2007, +1,3 nel 2008 e +1,1 nel 2009) e tra le diverse regioni. In Sardegna per esempio si è registrato un decremento significativamente più rilevante rispetto alla media nazionale nel 2007 (-5,4%), un incremento contenuto nel 2008 (+0,9%) e valori appena superiori alla media nel 2009 (+1,2%). In questo stesso anno in Calabria si è registrato un incremento del mix pari al 3,5% mentre nella vicina Sicilia il valore è stato -0,1%. Queste differenze sono attribuibili a stili prescrittivi ancora troppo permeabili alle informazioni veicolate dall’industria farmaceutica e non sempre basate su solide evidenze scientifiche.

Gli effetti combinati dei tre fattori analizzati sulle variazioni della spesa farmaceutica territoriale nelle regioni italiane, è facilmente evidenziabile dall’analisi della spesa netta pro capite che rappresenta la spesa a carico del SSN, cioè al netto del ticket e degli sconti della filiera produttiva e distributiva rapportato alla popolazione pesata. Tutte le regioni meridionali e insulari hanno mostrano nel 2009 valori superiori alla media nazionale (186,4 euro). Per contenere la spesa queste regioni hanno dovuto introdurre i ticket, con la sola esclusione della Sardegna e della Basilicata. La Sardegna, in particolare, attraverso misure mirate a migliorare l’appropriatezza prescrittiva ha ottenuto nel 2007 (-9,9% della spesa pro-capite) e nel 2008 (-2,4%) risultati di contenimento della spesa farmaceutica territoriale più favorevoli della media nazionale; tale tendenza si è però arrestata nel 2009 (-0,1%), a fronte di un risultato medio nazionale pari a -2,4%. Acquista, quindi, fondamentale importanza il rilancio di un piano strutturato e coordinato di interventi di promozione e controllo dell’appropriatezza prescrittiva per riportare la spesa entro il tetto programmato del 13,6% del FSR che nel 2009, dopo due anni di gestione virtuosa, è stato nuovamente sforato.

La spesa farmaceutica ospedaliera, come già detto, si è assestata nel 2009 al 4,1% del FSN contro il tetto programmato del 2,4%. Il rispetto di questo tetto appare quanto mai difficile in quanto, diversamente dalla spesa territoriale che ha beneficiato della riduzione del prezzo dei farmaci fuori brevetto, la spesa ospedaliera è sostenuta dall’utilizzo di farmaci innovativi ed ad alto costo come i farmaci biologici utilizzati nelle malattie infiammatorie croniche ed in alcuni tipi di tumore. Per esempio, la spesa per l’acquisto di anticorpi monoclonali, che rappresentano il 12% della spesa ospedaliera totale, ha fatto registrare nel 2009 un incremento dell’8,2%.

Le regioni mantengono la piena responsabilità del controllo della spesa ospedaliera e, in caso di sforamento, devono ripianare il disavanzo con risorse proprie, anche attraverso l’aumento dell’addizionale IRPEF o l’introduzione di ticket. Tra le regioni più virtuose, la Lombardia, la Valle d’Aosta, le Provincie di Trento e Bolzano sono riuscite a contenere lo sforamento del tetto entro l’1%. La regione Sardegna ha fatto registrare il peggiore risultato in campo nazionale con una spesa farmaceutica ospedaliera pari al 5,8%, superiore di oltre 3 punti percentuali rispetto al tetto programmato. A seguire Marche, Toscana, Umbria, Puglia, Friuli VG e Piemonte con valori superiori alla media nazionale.

In alcuni casi questi eccessi di spesa sono da imputare a cause difficilmente controllabili (presenza nel territorio di ospedali o reparti di alta specialità e forte attrazione interregionale che fanno maggiore uso di farmaci innovativi ad alto costo); nella maggior parte dei casi, però, i motivi sono da ricercare nel ritardo con il quale si attuano o si consolidano gli interventi per assicurare un efficace controllo della spesa farmaceutica ospedaliera: la promozione di programmi di informazione scientifica continua ed indipendente dei medici ospedalieri, la stesura e il costante aggiornamento di Prontuari Farmaceutici Regionali (PTR), il ricorso a farmaci di minor costo e comprovata equivalenza terapeutica, la centralizzazione delle gare di acquisto dei farmaci a livello regionale o in unioni di acquisto operanti in ambiti subregionali (macroaree, aree vaste), il monitoraggio dei farmaci oncologici ad alto costo attraverso la gestione dei registri specifici e la valutazione dei benefici individuali rilevabili dalle schede di follow-up.

Si può concludere che esistono strumenti di pianificazione e controllo in grado di produrre politiche nazionali e regionali di contenimento della spesa farmaceutica, garantendo elevati livelli di efficacia terapeutica nella cura della popolazione assistita. L’introduzione dei ticket rappresenta una misura di emergenza, necessaria nei contesti nei quali manca una politica del farmaco o questa è governata in modo inefficace. L’introduzione dei ticket accresce la sperequazione sociale e spesso sposta verso il basso i livelli decisionali di come impostare una corretta terapia farmacologica (dalla regione e dai medici curanti agli assistiti), influendo unicamente sulla sostenibilità economica della stessa da parte del cittadino.