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Dall’ospedale ai luoghi della vita: il percorso assistenziale delle dimissioni protette
di Pier Paolo Pani 14/11/2012
 

Vi è un momento nel quale la mancata integrazione degli interventi di assistenza e cura può essere sperimentata in forme drammatiche: quello della dimissione da un reparto ospedaliero. Spesso si tratta di anziani fragili, con patologie croniche, che richiedono assistenza e cura continuativa, ma può trattarsi di persone giovani con problemi di disabilità o di salute mentale. Capita che con l’approssimarsi della dimissione, la famiglia si renda conto dell’impatto che provoca la riduzione del livello di autonomia e delle capacità relazionali del congiunto sulla propria organizzazione di vita, sia negli aspetti affettivi che in quelli operativi; che realizzi la necessità di un riequilibrio dell’assetto domestico, non sostenibile senza un aiuto esterno e competente.

È in queste circostanze che lo scollamento fra un sistema di intervento e cura organizzato per prestare assistenza sanitaria, come quello ospedaliero, e un sistema di assistenza territoriale, più frammentato e meno organizzato, diviene acutamente percepibile: da una parte una struttura orientata ad assicurare risposte risolutive per condizioni acute o che richiedono tecnologie e conoscenze specialistiche, risposte costose, da erogare in tempi limitati e che possono essere sostenute economicamente solo assicurando il maggior turnover possibile dei pazienti; dall’altra parte il territorio, faticosamente orientato a provvedere ad una gamma ampia di interventi di lungo periodo, difficilmente scomponibili negli aspetti sanitari e in quelli assistenziali, peraltro in capo a istituzioni diverse (ASL e Comuni) non necessariamente orientate all’integrazione; in mezzo la famiglia, che in queste contingenze scopre che in casa non sussistono le condizioni per l’assistenza al congiunto (nella migliore delle ipotesi, i genitori lavorano e i figli vanno a scuola; nella peggiore a casa c’è solo un coniuge, anziano anche lui, o non c’è nessuno) e che l’unico collante possibile fra gli interventi delle istituzioni che possono essere chiamate ad intervenire (Ospedale, Comune, ASL, Medico di Medicina Generale), ciascuna con i propri compiti, le proprie esigenze e la propria organizzazione, è rappresentato dal suo lavoro di cura e mediazione.
Il risultato di un percorso così gestito è spesso rappresentato da una frammentazione di interventi formali e informali, non articolati, incoerenti o contradditori, che incidono negativamente sullo stato di salute della persona, sulla qualità delle relazioni, sul benessere della famiglia e sul consumo di risorse.
Non necessariamente le cose stanno in questi termini. Laddove i sistemi di intervento si orientano e organizzano per fronteggiare la complessità assistenziale derivante dalla naturale evoluzione dello scenario sociale del nostro tempo (essenzialmente l’aumento della popolazione anziana che necessita di assistenza e la modifica della struttura della famiglia, con progressivo indebolimento del ruolo tradizionalmente svolto nel lavoro di cura), è più facile trovare un contesto organizzato e strutturato, in grado di offrire percorsi idonei ad attenuare le criticità ed esitare in un’assistenza di qualità.
Da lungo tempo il passaggio tra i due contesti assistenziali, ospedaliero e territoriale, viene riconosciuto come un problema, che impatta negativamente sulla durata del ricovero e sulla riuscita delle cure a domicilio. La dimissione ospedaliera è stata infatti oggetto di studio ed interventi finalizzati a trasformarla da evento estemporaneo a percorso virtuoso, che comincia ben prima dell’effettivo abbandono della struttura ospedaliera. Le cause principali della farraginosità della procedura sono state identificate da almeno vent’anni: inadeguata valutazione del paziente, con mancata conoscenza delle condizioni sociali di vita; deficienze organizzative anche banali, inclusa la mancata attenzione al problema del trasporto della persona al proprio domicilio; povertà della comunicazione fra ospedale e territorio; disorganizzazione e mancata integrazione dell’intervento sul territorio. Tutto ciò si traduce in un prolungamento inutile o dannoso del ricovero e nella necessità di successivi ricoveri ospedalieri altrimenti evitabili. I ricoveri ripetuti di questo genere, oltre che rappresentare il segnale di una mancata o insufficiente assistenza, costituiscono un inutile costo per la sanità: i dati “Medicare”, assicurazione statunitense pubblica che fornisce assistenza sanitaria agli anziani, ci dicono che un quarto del totale della spesa per l’assistenza ospedaliera da essa sostenuta è dovuta ai ricoveri ripetuti (Anderson GF, Steinberg EP. Hospital readmissions in the Medicare population. N Engl J Med. 311: 1349-1353, 1984).
La riorganizzazione del processo delle dimissioni ospedaliere è stata affrontata a diversi livelli di complessità. Un primo livello è rappresentato dalle cosiddette “dimissioni programmate”, consistenti nella valutazione dei bisogni socioassistenziali complessivi da soddisfare e nella definizione di un piano di dimissione personalizzato, documentato e comunicato ai referenti per l’assistenza sul territorio. Per questa modalità operativa, sono disponibili evidenze di efficacia di buona qualità che depongono per la sua utilità sia nella riduzione della durata dei ricoveri sia nel tasso di riammissione ospedaliera (rispettivamente 10% e 15%) (Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 20(1): CD000313, 2010). Un livello qualitativamente superiore è rappresentato dalle “dimissioni protette”, che oltre a quanto previsto per le “dimissioni programmate” include la valutazione congiunta, con i referenti sul territorio dell’assistenza sociale e sanitaria, dei bisogni complessivi e la definizione congiunta dei tempi e modalità della dimissione, nonché del programma sociosanitario post dimissione. I risultati attesi da questa modalità organizzativa sono, ovviamente, superiori, stante che essa offre il massimo di continuità assistenziale.
Nel corso degli ultimi dieci-quindici anni, la necessità di operare una sostanziale ridefinizione del rapporto assistenza ospedaliera/assistenza territoriale si è tradotta in iniziative molteplici di livello nazionale, regionale e locale esitate in linee guida di buona pratica e raccomandazioni. Tra queste, quelle contenute nel Piano Sanitario del Sistema Sanitario Nazionale Inglese, che dal 2004 richiede, per ogni paziente ricoverato, la disponibilità di un piano di dimissione programmata; quelle del governo di Victoria, in Australia, che nel Piano quinquennale 1998-2003 richiede l’applicazione per tutti gli ospedali pubblici di una “Effective Discharge Strategy” (Strategia di Dimissione Efficace), orientata al miglioramento delle pratiche di dimissione, alla individuazione di indicatori di buona performance e alla assegnazione di premialità agli ospedali virtuosi; quelle degli Stati Uniti, dove la dimissione protetta costituisce una “pratica obbligatoria” per gli assistiti delle assicurazioni sanitarie pubbliche “Medicare” (per gli anziani) e “Medicaid” (per i non abbienti).
In Italia la problematica è stata gestita al livello regionale, declinata differentemente per modalità, tempistica ed organizzazione, ma orientata comunque al perseguimento della riqualificazione del processo delle dimissioni ospedaliere e della continuazione delle cure sul territorio, prevedendo anche la creazione di strutture organizzative e funzioni nuove quali i “centri interaziendali per la continuità ospedale-territorio”, i “servizi di continuità delle cure”, i “coordinatori di percorso”, i “punti unici di accesso” e la stipula di protocolli operativi frutto della concertazione fra ospedali e distretti sociosanitari.
Importanti passi in avanti sulla continuità ospedale-territorio sono stati compiuti anche in Sardegna, con la creazione delle condizioni normative e regolamentari necessarie ad assicurare la disponibilità sul territorio e l’integrazione di una gamma di risposte, articolate per intensità dei bisogni sanitari e sociali (RSA, case protette, assistenza e cure a domicilio, etc.). La programmazione della Regione Sardegna ha inoltre definito la costituzione di strutture organizzative interistituzionali necessarie per l’esercizio di un’importante funzione assistenziale di supporto alla famiglia e alle istituzioni nella lettura e valutazione dei bisogni e nell’orientamento delle scelte verso soluzioni integrate e condivise (Sistema PUA-UVT; DGR n. 7/5 del 21 febbraio 2006).
Il tema specifico delle dimissioni protette ha trovato collocazione all’interno del programma regionale per la promozione delle cure domiciliari; più specificamente nel Piano d’Azione per il raggiungimento degli obiettivi inseriti nel Quadro Strategico Nazionale per la politica regionale di sviluppo 2007-2013, approvato con la DGR n. 52/18 del 3.10.2008 Adozione del Piano d’Azione per il raggiungimento degli obiettivi di servizio 2007/2013. Suddetto piano, orientato ad incrementare la quota di popolazione anziana coperta da assistenza domiciliare integrata nel territorio della Sardegna dall’1,3% registrato nell’anno 2006 al 3,5% entro l’anno 2013, include fra le azioni utili al raggiungimento dell’obiettivo, la riduzione del numero di ricoveri ospedalieri inappropriati attraverso l’integrazione fra le cure domiciliari e l’assistenza ospedaliera.
La valutazione dello stato di attuazione del piano, aggiornata al 2011, è contenuta nel Rapporto annuale degli obiettivi di servizio 2007-2013, RAOS 2010, obiettivo di servizio II – servizi di cura agli anziani, allegato alla DGR n. 7/7 del 16 febbraio 2012, Delibera CIPE n. 82 del 3.8.2007. Presa d’atto del Rapporto Annuale degli Obiettivi di Servizio (RAOS) 2011. Delib.G.R. n. 52/18 del 3.10.2008, n. 10/45 del 12.3.2010 e n. 12/19 del 10.3.2011. Dalla lettura del suddetto rapporto emerge come mentre 19 distretti sociosanitari delle ASL su 22 hanno formalizzato protocolli di intesa con i presidi ospedalieri per la continuità assistenziale nelle cure domiciliari integrate, soltanto alcune ASL hanno provveduto alla definizione di protocolli operativi tra presidi ospedalieri e distretti sociosanitari a garanzia di un passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura all'altro. A questo riguardo, il rapporto non entra nella valutazione dell’estensione (quanti ospedali, quanti reparti, quanti distretti inclusi) e delle caratteristiche di tali protocolli, della loro articolazione, del monitoraggio della loro applicazione e dell’impatto sui sistemi di intervento e sulla salute e qualità di vita delle persone. Viene osservato, tuttavia, che “Permane … ancora una insufficiente integrazione e conoscenza reciproca tra il sistema sanitario ospedaliero e territoriale e quindi una difficoltà a garantire la continuità assistenziale”. Viene enfatizzata, inoltre, l’importanza di un maggior impegno professionale dei singoli operatori, di una migliore integrazione istituzionale tra gli enti coinvolti e dell’emanazione di linee guida regionali relative alla continuità assistenziale ospedale-territorio. Insomma, c’è ancora parecchio da fare.
Tornando al livello nazionale, la possibilità di un confronto sulla riorganizzazione dei sistemi sanitari regionali in funzione della routinaria disponibilità di percorsi di dimissioni protette ci proviene da una ricerca dell’Agenas Indagine sullo Stato di Attuazione dei Distretti in Italia – 2010. Nel documento si rimarca come la condivisione di protocolli per le dimissioni protette dei distretti ASL con gli ospedali presenti nel territorio sia molto diffusa e come “le indicazioni da più parti poste sul valore della cosiddetta ‘continuità ospedale-territorio’ abbiano già trovato nel Distretto una ragguardevole capacità di risposta”. Nello specifico della ponderazione numerica dei risultati per aree geografiche, l’indagine, che non riporta i dati per singola regione, evidenzia tuttavia un importante gradiente nord-sud, peraltro coerente con altri aspetti dell’assistenza sociosanitaria. Vi viene fatto osservare, infatti, come i protocolli per le “dimissioni protette” siano presenti nel 98,6% dei Distretti del Nord Est, nell’87,6% di quelli del Centro, nel 76,8% di quelli del Nord Ovest e nel 50,4% dei Distretti del Sud e Isole.

 

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