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L’unitarietà degli interventi sulla persona
di Pier Paolo Pani 8/10/2012
 

Sebbene in grado diverso, le alterazioni dello stato di salute si accompagnano a condizioni di limitazione della vita sociale delle persone: può trattarsi di una riduzione temporanea dell’attività lavorativa o relazionale, o di un più consistente e duraturo deficit di produttività e partecipazione. Alla restrizione funzionale si associa la limitazione o perdita del ruolo sociale, che nel caso di alcune malattie, come la malattia mentale o le dipendenze, esita in forme di stigmatizzazione ed esclusione estreme. Le condizioni di bisogno sociale, viceversa, espongono o si accompagnano ad alterazioni dello stato di salute: povertà, disoccupazione, degrado ambientale e relazionale, deficit educativo, solitudine, concorrono a limitare il benessere fisico e psicologico, a determinare la comparsa o l’aggravarsi di malattie, a restringere l’accesso alle cure e facilitare le complicanze. In alcune alterazioni dello stato di salute, come nelle patologie terminali, nelle malattie mentali, nella disabilità, la scomposizione delle componenti sociali e sanitarie diviene praticamente impossibile.

Il forte legame e l’interazione fra i determinanti sociali e sanitari della salute (e della qualità della vita) non trova riscontro in un sistema integrato di risposte, capace di cogliere l’interezza delle problematiche sottese. Gli ambiti di intervento sono, al contrario, storicamente suddivisi tra assistenza sanitaria e assistenza sociale: la prima erogata in Italia da un sistema universalistico, orientato alla gratuità ed equità dell’accesso ai servizi ed alle prestazioni; la seconda frammentata fra istituzioni ed enti assistenziali centrali (Ministero, INPS), intermedi (Regioni ed enti) e locali (Province, Comuni, Unioni dei Comuni, Comunità montane, etc.) che non assicurano né l’universalità degli interventi né l’equità di accesso.
La discrepanza esistente fra l’articolazione unitaria dei bisogni e la dicotomia delle risposte è stata oggetto di scelte normative tese ad armonizzare gli interventi. Fra queste rientrano le leggi di riforma del Servizio sanitario nazionale (Dlgs 502/1992 e seguenti) e di quello sociale (Legge 328/2000), e i relativi provvedimenti attuativi, che oltre a fornire indicazioni sull’organizzazione dei servizi e sui rapporti interistituzionali, hanno individuato ambiti per i quali il coordinamento delle azioni e dei servizi è ritenuto “obbligatorio”. È questo il caso delle “prestazioni sociosanitarie”, incluse nei livelli essenziali di assistenza, per le quali sono state fornite indicazioni riguardo alle modalità della valutazione del bisogno, alla tipologia e durata degli interventi e alla ripartizione dei costi fra ASL ed Enti locali (DPCM 14.02.2001; DPCM 29.11.2001).
La declinazione in Regione Sardegna di queste norme, attuata con notevole ritardo, è passata per le due leggi di riforma dei servizi sanitari e di quelli sociali (Leggi Regionali n. 10/2006 e n. 23/2005) e per le successive disposizioni applicative. Fra le azioni di rilievo ricordiamo, per l’impatto sulla crescita degli interventi in ambito sociosanitario, l’istituzione dei distretti sociosanitari, l’avvio della programmazione locale sociale e sociosanitaria integrata (PLUS), il Piano sanitario regionale, il riordino e la riqualificazione degli interventi ambulatoriali, domiciliari e residenziali negli ambiti della disabilità, della salute mentale e delle dipendenze (secondo la logica della personalizzazione degli interventi e della integrazione delle componenti sociale e sanitaria), l’istituzione del Fondo per la non autosufficienza, il riorientamento complessivo delle politiche sociali e sanitarie verso la complementarietà e l’integrazione.
Per quanto la direzione degli interventi di carattere normativo sia stata quella desiderata, la tempistica, la completezza della loro attuazione, la verifica dell’idoneità e dei risultati ottenuti hanno scontato ritardi ingiustificati e tali da rendere il sistema complessivo di intervento attuale largamente scollegato dall’evoluzione dei bisogni. Dei quattro fattori responsabili del mutato scenario nazionale riguardante l’ambito degli interventi sociosanitari (l’evoluzione demografica, quella epidemiologica, quella più propriamente familiare, quella economica), solo l’ultimo può essere considerato imprevisto. Tutti gli altri erano fortemente prevedibili e in quanto tali governabili attraverso adeguate riforme e scelte programmatiche in grado di fornire sia l’infrastruttura normativa ed organizzativa, sia la più fine regolazione degli interventi, verosimilmente al livello locale, in modo da commisurare il bilanciamento delle componenti sanitarie e sociale, dei rispettivi servizi e costi sulla base dei bisogni presenti e della loro evoluzione.
Una parte importante delle riforme necessarie attengono al livello nazionale e riguardano la riqualificazione complessiva del sistema di interventi assicurati dallo Stato: il ruolo dell’INPS, il bilanciamento tra erogazioni monetarie e produzione di servizi, la definizione dei livelli essenziali di assistenza sociale, la revisione dei parametri utilizzati per l’ISEE nelle diverse condizioni di bisogno, il superamento dell’ottica “categoriale” nella selezione dei beneficiari degli interventi e la sua sostituzione con quella “dimensionale” (basata sull’entità del bisogno), le forme di finanziamento del fondo sociale nazionale/regionale e il bilanciamento fra questo fondo e quello sanitario nell’ambito degli interventi sociosanitari.
A questo riguardo non sono mancate proposte e indicazioni, che l’impatto della crisi economica sulla società ha reso anche più stringenti e pragmatiche. Esempi sono rappresentati dal Patto per la non autosufficienza, nonché dal Programma nazionale per la non autosufficienza, contenuto nella prima stesura del decreto Balduzzi e poi stralciato dal testo trasmesso alle Camere. La persistente insostenibilità del peso sopportato dalle famiglie nell’ambito dei bisogni sociali e sociosanitari e la diseconomicità del mantenimento di un sistema sociale frammentato, scoordinato e che non regge il confronto con quello delle realtà europee più avanzate, pone di fatto la riforma sociale fra le priorità nazionali.
Passando al livello regionale, l’azione riformatrice, avviata con le Leggi 10/2006 e 23/2005 appare avere segnato il passo. Il Piano sanitario, che avrebbe dovuto essere redatto/aggiornato ogni tre anni, dopo avere visto la luce nel 2007 è stato in parte invalidato e non più aggiornato. Il piano sociale, viceversa, a sette anni di distanza dalla emanazione della Legge 23 non è stato redatto e non si ha sentore di una priorità in tal senso. Cito i due piani in quanto strumento della programmazione regionale integrata, luogo entro il quale, a partire dall’analisi aggiornata dei bisogni, si tracciano le linee di indirizzo e le forme dell’integrazione entro le quali armonizzare il complesso degli interventi.
Altre carenze applicative di rilievo riguardano la mancata attuazione delle disposizioni previste dal regolamento della legge 23/2005 (approvato dal Consiglio Regionale il 10 luglio 2008), relative alle strutture residenziali e semiresidenziali sociali, al loro fabbisogno, alle loro caratteristiche strutturali, organizzative e di programma, al loro costo ed alla ripartizione dello stesso tra ASL ed Enti locali/cittadino (vedasi al riguardo Il declino delle strutture residenziali). L’argomento ha un significato strategico fortissimo ed andrebbe affrontato e valutato alla luce del complesso delle risposte disponibili per la non autosufficienza, a partire da quelle a più a marcata impronta sanitaria (ricoveri per acuti, riabilitazione intensiva, lungodegenza ospedaliera) e proseguendo con quelle di carattere intermedio (riabilitazione, RSA, cure domiciliari) e a prevalente impronta sociale (programmi “Ritornare a casa”, provvedimenti relativi alla Legge 162/1998, interventi assistenziali domiciliari, etc.), in modo da assicurare il continuum ed il bilanciamento degli interventi, sottraendoli all’estemporaneità delle valutazioni e delle decisioni.
Un ulteriore aspetto di rilievo riguarda il finanziamento degli interventi. La funzione sostitutiva esercitata negli anni dagli interventi sanitari, peraltro inappropriati, nei confronti di stati di bisogno di carattere assistenziale, incide negativamente sulla spesa. Ma anche laddove la allocazione dell’intervento è corretta, e la spesa partecipata, si pongono problemi sulla sua sostenibilità per i soggetti chiamati a concorrervi. In realtà, riguardo alla ripartizione dei costi fra comuni e Asl, le indicazioni di carattere nazionale consentono una certa elasticità. Ci sono regioni come Piemonte, Emilia-Romagna e Toscana dove gli interventi erogati dai comuni vedono una partecipazione economica del Servizio sanitario regionale per importi variabili tra il 9 e il 15% della spesa, a fronte di un impegno pari allo 0,1% per la Sardegna. Se guardiamo invece alla ripartizione delle spese per i ricoveri in RSA, la compartecipazione media del Servizio sanitario è del 59% a livello nazionale e del 50% in Sardegna. In assenza di una rideterminazione a monte della ripartizione fra spesa pubblica sociale e sanitaria, è auspicabile perlomeno una verifica e aggiornamento della spesa sostenuta per i servizi e le strutture a connotazione sociosanitaria e sociale, in modo da conciliare il risparmio dovuto al mancato ricorso al più dispendioso intervento sanitario con la sostenibilità della spesa per il sistema di protezione sociale.
Un’ulteriore annotazione, in una disamina non esaustiva delle priorità in ambito sociosanitario, riguarda l’approccio “categoriale” alla valutazione del bisogno. Questa visione, secondo la quale i benefici, di carattere essenzialmente finanziario, dipendono dall’appartenenza a una determinata categoria lavorativa, sociale, sanitaria, ha trovato applicazione in Sardegna nelle storiche “leggi di settore”, riguardanti specifiche patologie (LR n. 27/1983; LR n. 11/1985; LR n. 20/1997; LR n. 6/2004). Tale visione non coglie l’interezza e l’articolazione dei bisogni che viene, invece, intercettata da una logica “dimensionale”, o meglio “multidimensionale”. La costruzione di un sistema di protezione ed intervento sociosanitario maturo non può oggi prescindere dalla valutazione delle diverse componenti sociali e sanitarie della condizione di svantaggio o difficoltà e dall’adozione di soluzioni basate sull’entità del bisogno, e in quanto tali estensibili alla generalità delle condizioni di analoga gravità. Scelte in tale direzione, ancorché parziali, sono state effettuate anche in Sardegna, ad esempio nel campo degli interventi per la salute mentale, dove l’erogazione delle risorse economiche di cui alla legge 20/1997 è stata vincolata alla redazione di un programma riabilitativo personalizzato che può prevedere la conversione del sussidio economico in servizi (LR n. 2/2007, art. 32), o nel sistema di valutazione congiunta sociale e sanitaria del sistema territoriale PUA-UVT (LR n. 23/2005, art. 32; DGR n. 7/5 2006), attivo nell’ambito delle cure domiciliari e nell’invio in strutture sociosanitarie.
Il tema dell’approccio dimensionale si intreccia con quello della professionalizzazione delle valutazioni e degli interventi, laddove il superamento della visione “categoriale” richiede la disponibilità di una rete di operatori e servizi professionalmente esperti, capaci di operare secondo la logica della valutazione multidimensionale, della presa in carico della persona e dell’adozione degli interventi efficaci, appropriati, personalizzati e condivisi con il portatore del bisogno. Si tratta di un paradigma largamente applicato a livello europeo che, stante l’assetto costituzionale della Sardegna (depositaria di potestà legislativa esclusiva in materia di assistenza e di potestà concorrente in materia sanitaria), appare compatibile con scelte declinabili al livello regionale.

Un’ultima e conclusiva notazione riguarda la necessità di sostenere la costruzione di una cultura dell’integrazione, argomentando le ragioni tecniche oltre che quelle umane che ne rendono ragione, in modo da arginare le spinte riduzionistiche persistenti che tendono a confinare entro i rigidi parametri di competenze mai compiutamente definite i due ambiti di intervento (sanitario e sociale), lasciando peraltro fuori dal perimetro una crescente gamma di situazioni per le quali solo la condivisione delle problematiche può offrire soluzioni adeguate.

 

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