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Due anni di Salute
di Giuseppe Sechi 8/10/2012
 

Quando avviammo una riflessione sui temi di politica sanitaria regionale nelle pagine di “Sociale e Salute”, due anni fa, la Sardegna era già al secondo anno di commissariamento delle aziende sanitarie. Era già chiaro che l’illusione (per alcuni) o il pericolo (per altri) di portare a compimento il progetto di riordino del sistema sanitario regionale era già alle spalle, definitivamente tramontato. Niente più macroarea regionale per razionalizzare la gestione delle attività amministrative, logistiche e di supporto alle aziende sanitarie, niente più scorporo degli ospedali grandi, medi e quasi piccoli: il risultato della travagliata proposta di riordino nella sua ultima versione non è mai stato discusso in Consiglio Regionale e prevedeva la costituzione di quindici aziende sanitarie, quattro in più delle attuali. Francamente, era troppo anche per i più spregiudicati manipolatori della riforma: sarebbe stato un nuovo record di lussuosa inefficienza, nello stesso periodo in cui altre Regioni come la Sicilia procedevano a ridurre il numero delle aziende sanitarie di oltre la metà. Quei commissari divennero, per lo più, direttori generali e in modo impercettibile e silenzioso si è consumata la transizione da una gestione “straordinaria” ipoteticamente innovativa all’attuale, ordinarissima, gestione in carenza di una evidente azione di governo regionale.

Il tema di fondo che ci ha accompagnato in questi due anni di riflessione e che è possibile ritrovare in numerosi articoli e contributi, è stato il tentativo di individuare idonee azioni di governo della sanità e del sociale, appropriati interventi di programmazione e di gestione che, in un contesto di crisi e di crollo della crescita della spesa per la sanità pubblica, permettessero di migliorare la qualità dei servizi sanitari, di rafforzare l’integrazione delle risposte con i programmi sociali, di guadagnare efficienza e assicurare la sostenibilità del SSR.
Molti strumenti di analisi ci sono stati forniti da pubblicazioni scientifiche e da rapporti tecnici che abbiamo provato ad analizzare e commentare, altri sono stati estrapolati dal dibattito sempre costruttivo condotto in sede di Conferenza tra lo Stato e le Regioni in seguito, per esempio, ai provvedimenti legislativi adottati dal Governo per la razionalizzazione della spesa sanitaria. Non si può sorvolare sul fatto che la nostra Regione sia stata abbastanza ai margini di questo dibattito, almeno a livello di confronto tecnico e istituzionale. Questi strumenti hanno permesso di misurare le distanze che separano il nostro sistema sanitario regionale dai livelli accettabili di efficienza organizzativa e di qualità delle cure, di valutare se e in che misura questi strumenti erano utilizzati o permeavano l’azione di governo della sanità, così come documentata dagli atti di programmazione e regolamentazione emanati dalla Regione.
Ragionare, per esempio, sui costi standard (Decreto Legislativo n. 68 del 6/5/2011) ha chiarito le basi comuni che permettono di calcolare il disavanzo regionale; l’esigenza, cioè, di confrontare la spesa complessiva sostenuta dalla Regione con i riferimenti standard definiti in sede nazionale per finanziare in modo omogeneo i livelli essenziali di assistenza erogati dalle Regioni. Questo differenziale è oggi stimato intorno al 12% del fabbisogno standard e include le risorse stanziate dalla Regione nel proprio bilancio annuale e pluriannuale, aggiuntive e preventivamente accantonate per colmare parzialmente il disavanzo (360 milioni nel bilancio di previsione 2012). Anche se questa quantità non appare sotto il profilo puramente contabile, è questo il “vero” disavanzo di salute, in termini di qualità negata delle cure, di mancato finanziamento dei livelli di assistenza aggiuntivi per far fronte a specifici problemi di salute della popolazione sarda, di investimenti cancellati in edilizia sanitaria e in tecnologie innovative.
Molte criticità di cui si è trattato nel corso di questi due anni sono drammaticamente attuali, oggi ancora di più. Quale strategia di riconversione dei piccoli ospedali? Quale efficacia dei costosi interventi adottati per il contenimento delle liste d’attesa? Come promuovere il sistema delle cure primarie? Come superare i limiti (prevedibili) incontrati nella progettazione e nella gestione delle cure integrate? Come introdurre buone prassi nei servizi di tutela della salute mentale e di contrasto alle dipendenze? Se si ha il tempo di leggere i resoconti del dibattito avviato in questi giorni in Consiglio Regionale per l’approvazione del disegno di legge n. 385 che detta le linee di indirizzo per la ridefinizione della rete ospedaliera, ci si può rendere conto dell’attualità di questi temi e della diffusa percezione tra gli stessi protagonisti della politica sanitaria regionale del ritardo che si è accumulato in questi ultimi quattro anni, nell’elaborazione e attuazione di interventi tecnici, di strategie politiche, di soluzioni organizzative, di strumenti di valutazione e nello sviluppo di un metodo di confronto.
La dimensione di questo ritardo è stata ingigantita dalle recenti disposizioni del Governo di razionalizzazione della spesa sanitaria (DL n. 95 convertito con Legge n. 135/2012 c.d. Spending Review e DL n. 158 del 13/9/2012 c.d. Decreto Balduzzi).
La spending review in Sardegna è ancora lontanissima: non è solo il problema del taglio di 1300 posti letto dagli ospedali, oggi tanto enfatizzato. Quello che si percepisce con maggiore preoccupazione è l’assenza di un’idea condivisa su come costruire la strada che permetta un’operazione di deospedalizzazione di tali proporzioni; la strada che, una volta tracciata, ha necessità di essere percorsa lentamente, di essere metabolizzata con sensibilità e determinazione. Si ha la sensazione che se il tempo dedicato, inutilmente, al riordino dell’assetto macro-organizzativo delle aziende sanitarie fosse stato impiegato nel riformare alcuni sistemi organizzativi oramai anacronistici o inadeguati, forse questa strada oggi potrebbe essere percorsa più facilmente o con minori ansie; per esempio, si pensi al sistema dell’emergenza territoriale che attualmente garantisce come unica risposta il trasporto dell’assistito in ospedale, qualunque sia il suo bisogno di salute o di supporto sociale.
In altre parole, quello che si può oggi osservare in Sardegna non è solo l’assenza di un nuovo piano della rete ospedaliera e della rete territoriale ma, soprattutto, le difficoltà che le strutture, i servizi, gli operatori incontrano nel sentirsi parte di una rete. L’assenza di una tensione gestionale più che professionale, porta in sé pericolosi rischi di autoreferenzialità e di isolamento, non facilita la ricerca dell’unitarietà degli interventi e di un approccio dimensionale ai bisogni di cura. I motivi di queste difficoltà sono in parte culturali e in parte strutturali: è possibile che il numero troppo elevato di aziende sanitarie e di servizi omologhi incida sfavorevolmente sul coordinamento e l’integrazione degli interventi. Sotto questo profilo, è bene ricordare che il principale strumento previsto dalla spending review per ridurre il numero di posti letto, è basato sulla conduzione di un’attenta valutazione dell’organizzazione dei servizi, della possibilità di accorpare strutture che, spesso in modo del tutto inefficiente, clusterizzano negli stessi ospedali o in ospedali che distano pochi isolati l’uno dall’altro. Se la Regione volesse dare un segnale deciso e non ambiguo in aderenza con quanto previsto dalla norma, in attesa degli esiti delle valutazioni richieste, dovrebbe sospendere gran parte dei bandi per la selezione delle figure apicali che affollano le gazzette ufficiali degli ultimi mesi, alcuni pubblicati solo pochi giorni prima del decreto 158.
La nostra spending review è lontanissima perché, a fronte di un’ulteriore contrazione del finanziamento del sistema sanitario, non sono stati avviati interventi credibili di governo della spesa farmaceutica, di riordino delle cure primarie, di revisione dei volumi appropriati di prestazioni specialistiche, di pianificazione e ammodernamento dell’edilizia sanitaria, di rilancio degli interventi strategici di prevenzione e di promozione della salute, di rivalutazione dei fabbisogni e dei ruoli dei professionisti.
Non si può rintracciare alcuna tensione o interesse ai processi di revisione della spesa quando si incrementano mediamente del 30% (primavera 2011) le tariffe per la riabilitazione territoriale erogata dai privati accreditati, ben oltre la media nazionale dei valori di rimborso e a fronte di livelli di qualità mediocri. Ciò ha determinato il conseguente incremento del tetto di spesa per il 2012 di quasi 11 milioni di euro (DGR 32/98 del 24 luglio 2012), in controtendenza rispetto a quanto disposto dalla legge 135 (meno 0,5% del tetto nel 2012, meno 1% nel 2013 e meno 2% nel 2014). Quello che crea grande preoccupazione è la dimensione dell’incremento raggiunto in un solo anno (23,1% per la riabilitazione territoriale e 30,9% per il trattamento delle dipendenze patologiche), sproporzionata rispetto alle percentuali di senso opposto estremamente più piccole e progressivamente crescenti riportate in legge. Quanti anni saranno necessari per contenere gli effetti di questo aumento?

Il nostro auspicio è che le politiche della salute possano recuperare al più presto la necessaria coerenza e credibilità: non è facile. La strada del fare è in direzione opposta a quella degli slogan e degli annunci di riforme mai realizzate, nasce dal superamento del provincialismo, dalla visione precisa degli obiettivi e delle strategie di promozione della salute, dalla capacità di comunicarla e di condividerla, e presuppone il pieno esercizio delle funzioni di governo della Regione.