Share |
 
 
Quante RSA in Sardegna?
di Giuseppe Sechi 17/07/2012
 

Il dibattito sul fabbisogno di Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) è stato ravvivato nelle ultime settimane dalla discussione in Commissione Regionale del testo del disegno di legge n. 385 “Disposizioni urgenti in materia sanitaria connesse alla manovra finanziaria”. La proposta di legge prevede l’incremento di quasi tre volte (per un totale di 4350) del numero degli attuali posti letto in esercizio nelle RSA, stimati in circa 1700.

È ragionevole programmare un incremento così elevato? Esistono degli standard internazionali e nazionali di fabbisogno e la Sardegna come si colloca rispetto a questi?
Va subito detto che è oggi evidente una forte disomogeneità nella distribuzione territoriale delle RSA, più concentrate in alcuni ambiti territoriali (Olbia, Carbonia-Iglesias, Cagliari) a svantaggio di quante presenti in altre province (Nuoro, Oristano, Sanluri). È comprensibile che la programmazione regionale debba perseguire un graduale riequilibrio dell’offerta di posti letto in RSA nei diversi territori.
È difficile condividere, invece, le motivazioni poste alla base di un così forte incremento delle RSA, che muovono dalla previsione di un drastico taglio di posti letto ospedalieri come effetto della riorganizzazione della rete ospedaliera, per concludere che le RSA rappresentano il terminale naturale di quella quota di ricoveri degli anziani con patologie di tipo cronico. Ci sono almeno due ordini di motivi che contrastano con quanto sostenuto nel disegno di legge.
Innanzitutto, è evidente che il testo della proposta di legge fa esplicito riferimento all’ampliamento delle strutture già esistenti e alla realizzazione di nuove strutture. Poiché non è stato previsto l’ammodernamento o la realizzazione di alcuna nuova struttura pubblica, successivamente all’Accordo di Programma siglato tra la Regione e il Ministero nel marzo 2008, è scontato ritenere che nelle intenzioni dei proponenti le nuove RSA saranno esclusivamente a gestione privata. La Giunta Regionale non sembra quindi porsi il problema, di eccezionale attualità, del destino dei più piccoli ospedali pubblici che sarà probabilmente necessario riconvertire per rispettare i nuovi standard nazionali che già dal dicembre 2009 imponevano il taglio di oltre 800 posti letto e che, nel più recente decreto sulla spending review, prevedono un’ulteriore riduzione di più di 200 posti letto negli ospedali della Regione. La riconversione dei più piccoli ospedali in strutture di assistenza distrettuale (Ospedali di Comunità, Case della Salute, RSA e Centri Diurni), deve essere attentamente presa in considerazione contestualmente alla definizione del fabbisogno regionale di strutture residenziali territoriali. L’esecutivo sembra, al contrario, più preoccupato di trovare nuove fette di mercato ai privati accreditati in previsione del ridimensionamento dei tetti di spesa per le cliniche private.
La seconda osservazione riguarda la povertà di visione e di metodo contenuta in una proposta che affida esclusivamente alle RSA (così come erano pensate nel 2003) la risposta territoriale alla deospedalizzazione, senza cogliere il valore aggiunto dell’integrazione di questa tipologia di offerta assistenziale con la rete più ampia e moderna degli interventi di contrasto della non autosufficienza e di cura della cronicità (vedi Le RSA e gli altri servizi per la non autosufficienza).
 
Gli standard di fabbisogno
Studi recenti condotti in Europa hanno cercato di analizzare i pattern e gli andamenti temporali delle cure a lungo termine (LTC) per gli anziani, nel tentativo di stabilire adeguati standard assistenziali che potessero essere utilizzati nella definizione delle linee di programmazione nazionali (confronta per esempio Damiani G. e al.: Patterns of Long Term Care in 29 European countries: evidence from an exploratory study; BMC Health Services Research 2011, 11:316). Questi studi hanno inevitabilmente incontrato livelli di elevata criticità perchè tentano di confrontare organizzazioni nazionali differenti sotto il profilo sociale, culturale e demografico, che mostrano gli effetti dei diversi livelli di bilanciamento delle politiche e degli interventi di cura formale e informale, di assistenza residenziale, di cure domiciliari, di programmi di sostegno economico alle famiglie, dell’offerta di reti assistenziali pubbliche e private. Queste difficoltà rendono difficile definire standard assistenziali di cura e di spesa per LTC.
Alle stesse conclusioni è giunta la Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA he ha esaminato le problematiche delle prestazioni residenziali e semiresidenziali. L’individuazione di uno standard di offerta univoco sull’intero territorio nazionale, a giudizio della Commissione Ministeriale, appare difficile e potenzialmente pericoloso, in quanto:
  • non esistono atti programmatori nazionali che lo individuano;
  • i dati esistenti sono incompleti e spesso disomogenei;
  • esistono diverse modalità di classificazione delle strutture residenziali e la stessa denominazione di RSA ha assunto nelle singole Regioni significati diversi, con confini spesso mal definiti rispetto a Case Di Riposo, Case Protette, Residenze Protette, Istituti di Riabilitazione Geriatrica, Lungodegenze Riabilitative etc; conseguentemente i livelli di intensità assistenziale garantiti nelle RSA variano ampiamente tra le Regioni;
  • non è ben definita la relazione tra i fattori che condizionano la domanda;
  • le Regioni non appaiono propense ad accettare standard di offerta definiti a livello nazionale prima che sia entrato a regime un sistema informativo completo sulla residenzialità;
  • è necessario definire preventivamente gli standard di costo e la capienza di uno specifico fondo dedicato al finanziamento dei servizi residenziali, per garantire livelli omogenei di offerta nel territorio nazionale.
Ciò nonostante, e fatto salvo quanto premesso, la Commissione ha proposto uno standard di offerta “corretto” sulla base di alcune variabili ritenute particolarmente significative: quote di anziani che vivono soli, incidenza di anziani sulla popolazione e quota di anziani poveri sul totale di anziani. L’indice di fabbisogno pesato per le diverse regioni presenta un range che va da un massimo di 53,3 posti letto occupati per 1000 anziani (Liguria) ad un minimo di 36,8 (Campania); per la Sardegna il valore dell’indice è stato determinato in 38,8 per mille residenti con più di 65 anni. Quasi nello stesso periodo nel quale si svolgeva lo studio ministeriale, veniva effettuata in Sardegna un’analisi dell’offerta residenziale, i cui risultati furono riportati in allegato alla DGR 25/6 del 2006, che calcolava in 9300 posti letto l’offerta residenziale tra RSA, comunità integrate, comunità alloggio e strutture di riabilitazione, per un valore da indicatore di 31,9 per mille anziani, quindi non troppo lontano dallo standard di riferimento sopra riportato.
Più di recente (marzo 2011), il rapporto 2009 sul “mantenimento dell’erogazione dei LEA” condotto dal Ministero della Salute attraverso l’analisi di una griglia di indicatori, ha messo a confronto l’offerta della residenzialità totale per la popolazione anziana, nelle diverse regioni. L’indicatore è stato costruito come il rapporto tra il numero di posti nelle strutture residenziali per anziani e la popolazione residente con età maggiore di 65 anni, e lo standard è stato posto uguale a 10, con uno scostamento ritenuto accettabile fino a 6 per mille anziani. La difficoltà nel valorizzare questo indicatore sta nel fatto che il numeratore (numero di posti letto) presenta le seguenti limitazioni:
  • si basa sulla rilevazione annuale del Sistema Informativo Sanitario (modello STS-24) che, almeno in Sardegna, ha un livello di qualità molto basso;
  • prevede l’inclusione non solo dei posti letto presenti nelle RSA, ma anche nelle Case Protette, negli Hospice, nei Centri di Salute Mentale h24 e nelle strutture per pazienti psichiatrici, che nella pratica non vengono quasi mai valorizzati nel modello STS-24;
  • non tiene conto delle strutture residenziali della rete riabilitativa territoriale a valenza sociosanitaria, quando è noto che in Sardegna circa la metà degli lungodegenti ospitati in queste strutture ha un’età maggiore di 65 anni.
Questi limiti condizionano gli esiti del monitoraggio che, per questo specifico indicatore, risultano certamente sottostimati in Sardegna con un valore (3,6 per mille anziani) al di sotto di quello accettabile.
In conclusione, si può osservare che l’attuale sistema di rilevazione delle informazioni necessarie a descrivere l’offerta delle strutture residenziali per gli anziani, appare ancora estremamente carente e la scarsa riproducibilità dei dati non permette di compiere adeguati confronti tra le regioni. Sarebbe auspicabile compiere una più precisa analisi dell’offerta assistenziale che tenga anche conto dei livelli di appropriatezza della stessa in relazione ai profili clinici e assistenziali, come momento propedeutico ad una valutazione del fabbisogno di RSA in regione. Tale processo deve essere compiuto nell’ambito e nel rispetto dei modelli della programmazione integrata e deve tenere conto dei livelli di spesa sostenibili da parte del SSR e dei Comuni.