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Programmazione Sanitaria Regionale: il Modello Matrioska
di Giuseppe Sechi 30/05/2012
 

Era l’antivigilia di Natale del 2008 quando il TAR della Sardegna accoglieva il ricorso dell’Associazione delle Case di Cura Private e abrogava il capitolo di riordino della rete ospedaliera contenuta nel Piano Regionale dei Servizi Sanitari (PRSS) 2006-2008. La motivazione, tanto ineccepibile quanto puntigliosa, era stata la mancata consultazione della Conferenza Permanente per la programmazione sanitaria, sociale e socio-sanitaria (sempre coinvolta nell’ambito dell’ampia discussione della proposta di PRSS avviata fin due anni prima della sua definitiva approvazione), all’atto dell’ultima modifica del provvedimento di riordino della rete ospedaliera inviata dalla Giunta Regionale alla competente Commissione Consiliare.

La bocciatura del piano di riordino della rete ospedaliera ha assunto a posteriori una valenza fortemente simbolica e ha segnato l’avvio dell’involuzione dell’intero quadro di programmazione sanitaria regionale.

È facile dimostrare che le vere ragioni di quel ricorso, al di là delle irregolarità procedurali, non fossero solo da ricercare nella presunta sperequazione del taglio dei posti letto (722 complessivamente tra pubblico e privato): se è vero, infatti, che i posti letto privati erano stati ridotti in misura percentualmente maggiore rispetto a quelli pubblici (21% vs 7%), era noto come una grande parte di quei posti letto fossero fittizi, non mostravano cioè una reale capacità erogativa (tasso medio di utilizzo del 57%), ma erano comunque rivendicati dai rispettivi conduttori alla stregua di una dote esclusiva e inalienabile ereditata dal precedente sistema delle convenzioni.

L’obiettivo vero di quella bocciatura era, ed è stato, l’attacco al sistema delle regole regionale, il tentativo – riuscito – di minare un modello di governo che si andava consolidando in quegli anni, basato sul rafforzamento del ruolo di indirizzo e di controllo della Regione e del pieno esercizio delle funzioni di committenza da parte delle ASL (contratti e tetti di spesa con gli erogatori privati).
Gli anni successivi, fatti di annunci di riforme storiche mai realizzate, di tentativi incompiuti di ridefinire la rete territoriale, la rete ospedaliera e quella dell’emergenza, hanno lasciato sul campo una vittima illustre: la programmazione sanitaria regionale. Vittima e prigioniera di atti legislativi precedenti, mai finalizzati e mai sconfessabili, che risultano oggi più di impaccio che di supporto.
 
In realtà, la Legge Finanziaria Regionale 2012 si è occupata in minima parte della materia sanitaria, se non per assegnare le risorse previste per il finanziamento di specifici progetti e interventi e per ribadire (art. 3 comma 1) quanto già previsto dalle vigenti norme nazionali (per esempio dall’Intesa Stato-Regione del 23 marzo 2005) che “A partire dall’anno 2012 il Servizio sanitario regionale non è finanziabile in deficit”.
Ciò nondimeno, quasi l’intero capo II del disegno di legge prevede interventi di riordino della rete ospedaliera, con il taglio di circa 800 posti letto, recependo i parametri previsti dal Patto della Salute del dicembre 2009, l’incremento dei posti letto delle RSA (Residenze Sanitarie Assistite), sulla base di parametri e criteri contenuti in un provvedimento regionale, quanto meno desueto, del 2003, le modifiche in senso limitativo della composizione della Conferenza permanente per la Programmazione sanitaria, sociale e sociosanitaria, la possibilità di avviare forme sperimentali di gestione da parte di soggetti privati degli ospedali pubblici riconvertiti.
 
Amaramente, non è possibile ovviare alle seguenti considerazioni:
 
· Perché, se è stato cancellato nel 2008 il piano di riordino della rete ospedaliera, parte integrante del PRSS, per l’allora rilevato difetto di consultazione, è oggi possibile approvare in aula, in modo estemporaneo e ignorando le previste forme di partecipazione della comunità regionale, un disegno delle rete ospedaliera che assume un impatto sicuramente maggiore del precedente, almeno in termini quantitativi (taglio di 800 p.l. vs 722)? Non si può dimenticare, infatti, che la rete ospedaliera e i criteri di distribuzione dell’offerta dei posti letto pubblici e privati tra le aziende sanitarie locali e ospedaliere sono oggetto specifico del PRSS e non possono essere definiti con altri strumenti legislativi (art. 12 comma 5 della L.R. 10/2006, art. 1 comma 13 del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i.).
 
· Quali aspettative sono poste sull’efficacia di un modello a centralità aziendale, secondo il quale il Direttore Generale di un’Azienda Sanitaria propone alla Giunta l’autoriduzione dei posti letto essenzialmente sulla base del rispetto o meno del valore soglia (75%) del tasso di utilizzazione del posto letto?
 
· Come può essere possibile riproporre un fabbisogno di posti letto di RSA previsto nel 2003, senza tenere conto dell’evoluzione dei modelli di rete territoriale avviati negli ultimi dieci anni, in particolare per le cure domiciliari, dell’esigenza di ripensare la rete sociosanitaria e di potenziare i servizi sociali residenziali, senza un’approfondita valutazione del forte incremento della spesa regionale per l’assistenza in RSA rilevato negli ultimi due anni? La deliberazione citata (DGR n. 6/63 del 2003) prevedeva un fabbisogno di 4350 posti letto di RSA, con un incremento pari a quasi tre volte l’attuale dotazione (1680 p.l.); i costi gestione già in crescita negli ultimi tre anni, raggiungerebbero a regime un valore tendenzialmente superiore ai 173 milioni di euro all’anno, pari a circa quattro volte quelli registrati nel 2008.
 
Non si può mascherare un senso di disorientamento che emerge dall’analisi di provvedimenti normativi o proposte di simili provvedimenti, profondamente contradditori, costantemente proroganti e progressivamente minimalisti, ispirati dalla vaghezza dei principi di riferimento (aziendalizzazione, revisione del numero delle aziende, efficienza delle procedure amministrative, ecc.) e divenuti ostaggio di questi, oramai incapaci di fornire indirizzi specifici di programmazione.
Scatole cinesi con spigoli stridenti: è il caso degli atti aziendali, i principali documenti di organizzazione interna delle Aziende Sanitarie, che così sono trattati dal DL n. 385/2012, art. 18 comma 3: “Gli atti aziendali delle Aziende Sanitarie sono elaborati conformemente alla presente normativa a seguito di apposita direttiva dell’Assessorato Regionale in applicazione della legge regionale n. 10 del 2006, e gli stessi si applicano fino all’approvazione dei nuovi atti aziendali elaborati ai sensi dell’articolo 12, comma 2 della legge regionale n. 3 del 2009.”. Questo vuole dire che, visti i tempi previsti per la definizione dei programmi di riordino della rete ospedaliera (almeno 150 giorni dall’approvazione del DL), e i tempi almeno altrettanto lunghi di approvazione da parte degli organi preposti (Commissione consiliare, Conferenza Provinciale, Assessorato Regionale) delle linee di indirizzo prima, e poi degli stessi atti aziendali, si può concludere che il loro concepimento sarà volontariamente interrotto prima che essi possano vedere la luce oppure, più probabilmente, quanto previsto dalla legge regionale n. 3 (il riordino del SSR) non sarà mai attuato.
 
Così, dal grande ventre dei programmi di riordino del SSR, idealizzati con la LR n. 3 del 2009, si è assistito alla nascita di abbozzi provvisori di creature sempre più piccole, esangui, la cui maggiore preoccupazione è stata quella di assomigliare, di non disconoscere quanto affermato in precedenza; al termine di questo processo riduzionista, come nel succedersi della scomposizione di una matrioska, il ruolo di governo della Regione e il profilo della programmazione sanitaria regionale appaiono progressivamente ridimensionati e indeboliti.
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