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Fabbisogno e sostenibilità della spesa sanitaria
di Giuseppe Sechi 8/02/2012
 

La crisi economica e i tagli al finanziamento del SSN attuati negli ultimi 18 mesi con le manovre nazionali di stabilizzazione finanziaria, spingono ad interrogarsi sulla sostenibilità del sistema sanitario, attuato con la Legge 833 del 1978 e riformato nel corso degli ultimi 20 anni. Infatti, il progressivo invecchiamento della popolazione e lo sviluppo di tecnologie innovative strumentali e terapeutiche inevitabilmente saranno responsabili di un aumento della spesa sanitaria che inciderà in misura progressivamente maggiore sul PIL nazionale, anche in considerazione della recente conferma dello stato di recessione economica del paese; per i prossimi anni è atteso, quindi, un forte incremento dell’incidenza sul PIL della spesa sanitaria.

In premessa va detto che oggi in Italia il livello di incidenza della spesa sanitaria pubblica è inferiore di circa un punto e mezzo percentuale rispetto alla media nei paesi europei (6,7% del PIL nel 2007 in Italia, 8,1% in Francia, Germania e Austria).
Se l’incremento del fabbisogno non troverà copertura nelle risorse disponibili, è facile prevedere che i possibili effetti riguarderanno la restrizione del perimetro dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), l’introduzione di nuove misure di compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini, la revisione in senso selettivo dei principi universalistici del sistema sanitario pubblico con la possibile introduzione di forme integrative di finanziamento privato.

La Conferenza delle Regioni ha sempre unanimemente sostenuto la necessità di rideterminare a partire dal 2013 il fabbisogno sanitario nazionale, per soddisfare i crescenti bisogni sanitari della popolazione declinati nei LEA. A seguito della crisi finanziaria, il Governo con la manovra di stabilità del luglio 2010 ha, al contrario, determinato a priori i valori di incremento annuale dei livelli di finanziamento per i prossimi anni (+0,5% nel 2013 e +1,4% nel 2014), che risultano di molto inferiori a quelli previsti dal Patto della Salute per il 2012 (+2,8%) e già ritenuti non più sufficienti dalle Regioni.

Comunque si concluda la trattativa avviata il 26 gennaio scorso per la stesura del nuovo Patto per la Salute 2013-2015, è necessario che le Regioni operino in modo da incrementare i livelli di efficienza dei SSR, ricercando i più idonei strumenti di organizzazione dei servizi e di governo della spesa, in risposta ai bisogni sociali e sanitari della popolazione residente.

Lo scarto tra il fabbisogno efficiente o standard e i livelli della spesa sanitaria regionale effettiva, cioè quella quota di spesa alla quale non corrisponde una adeguata efficienza o appropriatezza delle cure, è distribuito in modo molto disomogeneo tra le Regioni, con un gradiente crescente nord-sud.

Come è noto, tra le regioni che hanno progressivamente accumulato un disavanzo, uno scostamento tra i fabbisogni standard definiti a livello centrale e l’effettiva spesa sanitaria, è compresa la nostra Regione. La Corte dei Conti ha certificato per il 2010 un disavanzo di 300 milioni di euro, mentre nella proposta di bilancio regionale per il 2012, il disavanzo previsto sale a 361 milioni di euro, pari al 12,4% del fabbisogno standard. La differenza tra fabbisogno standard e la spesa effettiva è totalmente coperta dalle risorse regionali, quindi dal gettito fiscale dei residenti.
In questi ultimi tre anni (2009-2011) la maggior parte del finanziamento integrativo regionale, che in altre regioni è utilizzato per migliorare la qualità dei servizi, per dare risposte specifiche ai problemi di salute della popolazione, per sperimentare forme innovative di presa in carico e di continuità assistenziale, in Sardegna è stato invece utilizzato per coprire il disavanzo. Paradossalmente, in assenza di una visione strategica, di un modello organizzativo del sistema di cure e di una volontà politica di attuare i cambiamenti, il disavanzo e le sue cause impediscono lo sviluppo di risposte più efficienti ed efficaci ai bisogni sociali e sanitari.
Le nuove competenze in tema di autonomia finanziaria della Sardegna, assunte a seguito della legge finanziaria del 2007 e ai sensi dell’articolo 8 dello Statuto Regionale, se da un lato hanno impedito che la nostra Regione fosse commissariata dal Governo per eccesso di disavanzo, indubbiamente aumentano le responsabilità della politica regionale, per scongiurare che ad un sistema inefficiente si possa porre rimedio attraverso ulteriori tagli lineari ai servizi sociali e sanitari, con la prospettiva che i minori livelli di finanziamento possano accentuare le disuguaglianze nella salute. Questo avrebbe un impatto insostenibile sulle famiglie a minor reddito.
Le recenti applicazioni del federalismo fiscale in campo sanitario ed in particolare le disposizioni sui costi standard presenti nel decreto legislativo n. 68 del 2011, hanno erroneamente portato a credere che fosse possibile per una Regione a statuto speciale sfuggire alla standardizzazione dei costi e dei fabbisogni nel settore sanitario. Così non è, ovviamente, perché anche le Regioni a statuto speciale sono tenute a contribuire agli obblighi di contenimento della spesa e la stessa Manovra Monti chiarisce all’art. 28 che a decorrere dal 2012 queste Regioni devono assicurare un contributo alla finanza pubblica pari a 860 milioni annui.
I processi di revisione della spesa, la cui attuazione non è oggi più dilazionabile, devono essere condotti con assoluto rigore e nel rispetto dei principi di equità e giustizia, con particolare attenzione alle criticità che accentuano le condizioni di fragilità della nostra Regione:
  1. l’evolversi del quadro demografico, con la previsione di un progressivo invecchiamento della popolazione e lo spopolamento delle aree interne, richiede di avviare una profonda riflessione su quali servizi garantire, con quali modalità e quali criteri di ubicazione preferenziale particolarmente nelle aree interne, possono favorire, in senso lato, il benessere sociale e ambientale delle comunità;
  2. le variazioni dei profili epidemiologici già oggi e progressivamente in modo crescente determineranno un maggior carico assistenziale per patologie croniche e complesse, per le quali bisogni sanitari e bisogni sociali si intrecceranno in modo sempre più fitto e indistinguibile;
  3. gli alti valori degli indici di deprivazione sociale della popolazione sarda rispetto alla media nazionale (circa il 31% dei comuni sono “molto deprivati” e un ulteriore 49% risultano “deprivati”) e la crescita degli indici di povertà delle famiglie;
  4. il ritardo accumulato nell’attuazione dei processi di adeguamento e di innovazione delle reti assistenziali, con alcune organizzazioni che sono state mantenute in modo essenzialmente immutato nel corso degli ultimi 30 anni (servizio di guardia medica, ospedali, poliambulatori, strutture sociali residenziali, etc.);
  5. la presenza di strutturate rendite di posizione, rafforzate nel corso degli ultimi anni a seguito di incessanti pressioni lobbistiche, espresse e rivendicate da parte di erogatori di prestazioni sanitarie e sociosanitarie che spesso agiscono nel cuore del sistema di orientamento alla cura e di presa in carico degli assistiti più fragili e svantaggiati.
I nodi principali da affrontare sono noti e certamente complessi, tanto da essere stati accuratamente evitati dall’attuale esecutivo regionale: il governo della spesa farmaceutica, il riordino delle cure primarie, la riorganizzazione della rete ospedaliera, la revisione dei volumi appropriati di prestazioni specialistiche, l’adozione di un piano di edilizia sanitaria, il rilancio degli interventi strategici di prevenzione e di promozione della salute, la definizione dei fabbisogni e dei ruoli dei professionisti.
Infine, è sempre più chiaro che il miglioramento (in alcuni casi il mantenimento) degli standard assistenziali deve coinvolgere i livelli di responsabilità e di appropriatezza, sia professionale che organizzativa. Il richiamo al rispetto, spesso faticoso, di questi due principi riguarda tutti: gli amministratori pubblici, il mondo accademico, il mondo medico, attraverso le proprie organizzazioni scientifiche e di rappresentanza sindacale (investe la sfera dell’efficacia clinica e dell’appropriatezza prescrittiva, come obbligo etico e deontologico), riguarda tutti i cittadini che devono imparare a considerare il servizio sanitario regionale un bene prezioso della comunità da usare con parsimonia e sempre maggiore consapevolezza e responsabilità.