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Costi standard, efficienza e capacità di governo
di Benedetto BĂ rranu 15/12/2010
 

Proseguiamo la serie dei contributi, avviata con il numero precedente, per meglio comprendere come cambia il metodo per definire i fabbisogni e le risorse necessarie alle regioni per sostenere i rispettivi sistemi sanitari regionali (SSR), alla luce delle recenti disposizioni introdotte dalla Legge n. 42/2009 in tema di federalismo fiscale.

Di recente è stato approvato lo schema di decreto legislativo relativo alla determinazione dei costi e dei fabbisogni standard del settore sanitario. La legge delega 42 del 2009 sul federalismo fiscale si applica alle Regioni a Statuto speciale come la Sardegna solo per alcuni articoli (art. 15 aree metropolitane, art. 22 perequazione infrastrutturale e art.27 coordinamento della finanza delle Regioni a Statuto speciale). Per il resto, come conferma una recente sentenza della Corte costituzionale, le disposizioni in essa contenute riguardano solo le Regioni a Statuto ordinario. In realtà entro due anni dalla delega, cioè entro il 4 maggio del 2011, “le Regioni a Statuto speciale concorrono al conseguimento degli obiettivi di perequazione e di solidarietà ed all’esercizio dei diritti e dei doveri da essi derivanti, nonché al patto di stabilità interno e all’assolvimento degli obblighi posti dall’ordinamento comunitario, secondo criteri e modalità stabiliti da norme di attuazione dei rispettivi statuti…”. Ciò significa che anche se la Sardegna, come le altre Regioni speciali, finanzia con entrate proprie la spesa sanitaria, è tuttavia obbligata a concorrere al patto di stabilità concordato con l’UE.
La determinazione del costo standard dovrebbe partire dalla individuazione di un livello di prestazioni essenziali per garantire il diritto alla salute, fissandone i costi sulla base di parametri di efficienza nel quadro di risorse finanziarie certo compatibili con i vincoli di bilancio, ma dimensionabili (con una governo che sceglie e seleziona le priorità) in rapporto ai bisogni. In realtà si avrà un processo opposto. Si fisserà un dato monetario (quanto lo Stato e, per la Sardegna, quanto la Regione decide di stanziare per la sanità) dentro il quale dovrà rientrare il fabbisogno sanitario. Nell’immediato è probabile che il costo standard coincida con la spesa storica. È anche possibile, nel caso di un costo standard calcolato sulle regioni virtuose inferiore alla media nazionale, che la sua determinazione porti di fatto a ridurre la dotazione finanziaria globale per l’assistenza sanitaria. Molti pensano che l’introduzione del meccanismo del costo standard abbia come risultato quello di estendere l’efficienza delle Regioni virtuose a tutte le Regioni. In realtà è un meccanismo che non serve a definire i costi migliori per le prestazioni, ma più semplicemente a ripartire le risorse. In base alla legge 296 del 2006, comma 836 “la Regione Sardegna provvede al finanziamento del fabbisogno complessivo del servizio È bene ricordare che a fronte di tali maggiori spese il governo era tenuto alla piena applicazione del nuovo articolo 8 dello Statuto, che ha definito il nuovo sistema di entrate regionali. Cosa che il Governo Berlusconi sta mettendo in discussione con un argomento (sarebbero necessarie norme di attuazione definite da una commissione paritetica) assolutamente discutibile, anche perché non applicato in analoghe situazioni in passato. Se il costo standard appare sempre di più un coefficiente di ripartizione delle risorse potrebbe sembrare ininfluente per una Regione che già finanzia la sanità con risorse proprie. In realtà resta da capire in quale modo le norme di attuazione definiranno l’obbligo della Sardegna di concorrere al patto di stabilità concordato con l’UE. È probabile che vengano estesi anche alle Regioni a Statuto speciale alcuni parametri di riferimento macroeconomici e di compatibilità con i vincoli europei validi per il resto del Paese.
In ogni caso, al di là degli aspetti di natura contabile, restano aperte le questioni vere che sono quelle del miglioramento, in termini di efficacia e di efficienza, del servizio sanitario isolano. I risultati positivi ottenuti negli anni 2006-2008, anche in termini economici e pur con errori che hanno contribuito alla sconfitta del centrosinistra nelle elezioni del febbraio 2009, sono la conseguenza di un complesso di azioni normative (legge 23/2005 e legge 10/2006), programmatiche (piano sanitario) e amministrative (linee guida, tetti di spesa per il privato, integrazione con il sociale, riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale, coinvolgimento delle istituzioni locali, formazione). L’interruzione di questo processo è sotto gli occhi di tutti: ripresa del disavanzo, censure del governo nazionale, blocco delle erogazioni vincolate al rispetto delle azioni previste dal piano di rientro concordato con il Ministero della salute nel 2007.
Il fatto che in Sardegna l’incidenza della spesa sanitaria sul totale della spesa regionale sia minore rispetto alle Regioni a statuto ordinario (50% circa a fronte del 70%) non deve essere sopravvalutato, in quanto le competenze e le funzioni di una Regione a Statuto speciale sono superiori rispetto alle altre. Una crescita fuori controllo della spesa sanitaria ridurrebbe ulteriormente il già ridotto ruolo della spesa pubblica regionale nel fronteggiare i problemi economici, sociali e civili dell’isola. Si può ricordare che sia il costo pro capite sia gli indicatori sintetici di qualità delle prestazioni (dati Cerm) collocano l’isola ad un livello non molto distante dalla media nazionale, molto distante da quella delle regioni migliori (Friuli, Lombardia, Veneto, Piemonte, Emilia, Toscana, Umbria, Marche), ma anche dalle peggiori (Lazio, Campania, Calabria, Sicilia e Puglia).
L’unica strada è riprendere quanto indicato nel piano sanitario regionale, con un pieno coinvolgimento degli operatori sanitari e delle istituzioni locali: ampliamento e riorganizzazione della rete territoriale, forte impulso alla prevenzione, integrazione con il sociale, rapporto con il privato basato sulle esigenze del servizio pubblico e non il contrario, potenziamento della rete riabilitativa e di lungodegenza, riduzione dei posti letto per acuti. È l’esatto contrario di quanto si è proposta di fare l’attuale giunta con una artificiosa aziendalizzazione di ospedali ai quali attribuire competenze territoriali. L’intervento del governo che sta imponendo alla Regione Sardegna, in modo esplicito, un cambiamento di linea (dalle quattro nuove aziende più una macroarea che si sarebbero aggiunte alle undici aziende esistenti si passerebbe a cinque aziende territoriali, tre aziende ospedaliere e due universitarie), non cambia la sostanza dei problemi che la sanità sarda si trova a dover fronteggiare. Non basta modificare i contenitori, magari riducendoli rispetto all’ampliamento proposto con le legge regionale 3 del 2009, che parla di riforma per giustificare il commissariamento delle ASL. Ciò che, alla fine, conta davvero sono i contenuti dell’azione amministrativa, le scelte programmatiche e operative, la visione della sanità come servizio pubblico.