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Sistemi di accreditamento in ambito sociale
di Wanda Pinna Nossai 3/11/2011
 

Nel contesto sanitario e sociosanitario italiano è sempre più sentito il tema dell’adeguamento delle esigenze di razionalità ed efficacia alle garanzie di qualità, trasparenza e di sicurezza da fornire ai cittadini.
La qualità nell’approccio gestionale e relazionale con gli utenti/cittadini è stata oggetto di numerosi interventi legislativi tra i quali si inserisce l’accreditamento.
Infatti anch’esso nasce da un dettato normativo che lo definisce come lo strumento di verifica e garanzia della qualità e sicurezza dell’assistenza, in un contesto dove i requisiti tecnico-professionali, organizzativi, strutturali e i comportamenti attesi sono definiti a livello regionale.
L’istituto dell’accreditamento nel contesto sociale è stato introdotto con la legge quadro 328 del 2000 sulla falsariga di ciò che, alcuni anni prima, era stato disciplinato nel settore sanitario, ma con una regolamentazione assai più scarsa e carente.
In campo sociale la normativa prevede sostanzialmente due momenti, l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento, anche se nessuno dei due processi viene definito e dotato di obiettivi specifici, mentre il terzo momento, relativo alla stipula del contratto o dell’accordo, non viene esplicitato, a differenza di ciò che la normativa prevede in ambito sanitario.
La suddetta legge attribuisce alle regioni il ruolo di programmazione e definizione dei criteri di rilascio dell’autorizzazione e dell’accreditamento e ai comuni principalmente quello di predisposizione e verifica dei requisiti minimi strutturali ed organizzativi di un servizio o struttura sociale pubblica o privata, non creando alcuna differenziazione tra i soggetti pubblici e privati, in quanto entrambi necessitano dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività comprese le stesse strutture comunali che al contempo rivestirebbero il duplice ruolo di autorizzanti e autorizzatori.
Definire l’accreditamento secondo il disposto della Legge 328/2000, pertanto, risulta complesso e richiede uno sforzo di carattere interpretativo per arricchire ed eventualmente chiarire alcuni aspetti che non sono definiti dalla normativa nazionale.
Questo è riscontrabile anche nel panorama nazionale dove la situazione è piuttosto variegata: alcune regioni si sono dotate di sistemi quadro di accreditamento definendo leggi di sistema o specifiche leggi sull’accreditamento, altre hanno regolamentato solo alcuni servizi per via amministrativa e hanno consentito agli enti locali un’autonoma regolazione degli altri.
E anche se l’istituto dell’accreditamento sembra essere principalmente predisposto per i servizi residenziali e semiresidenziali, escludendo abbastanza singolarmente i servizi domiciliari, le regioni, in virtù della propria autonomia, hanno allargato il campo di applicazione dell’istituto anche ai servizi territoriali.
Le esperienze e le sperimentazioni a livello nazionale sono quindi molteplici e diversificate in entrambe le tipologie di servizi.
Tuttavia, il modello che emerge dalla normativa nazionale è quello dell’accreditamento istituzionale effettuato dal comune senza il quale una struttura pubblica non è autorizzata ad operare e una struttura privata non è autorizzata ad operare per conto del pubblico.
Le differenze sostanziali tra l’autorizzazione e l’accreditamento riguardano principalmente il fatto che solo il soggetto accreditato può operare per conto del pubblico alle tariffe da quest’ultimo determinate e il presupposto necessario per ottenere l’accreditamento è il possesso di ulteriori requisiti rispetto all’autorizzazione, stabiliti autonomamente dalla regione.

Finalità dell’accreditamento
L’istituto dell’accreditamento rappresenta una nuova modalità di affidamento dei servizi che mira al raggiungimento di un duplice obiettivo: da un lato può essere considerato come uno strumento di regolazione dell’ingresso nel mercato di soggetti che intendono erogare servizi per conto del pubblico e dall’altro come un processo di promozione e miglioramento della qualità dei servizi.
Quindi si delineano due scenari possibili: un primo scenario che può essere definito come “accreditamento per il mercato” prevede la definizione pubblica di tariffe da corrispondere ai soggetti accreditati per le prestazioni erogate attraverso la diffusione del sistema dei voucher/buoni di servizio agli utenti per l’acquisto diretto delle prestazioni dagli enti accreditati (pubblici e privati) posti in concorrenza tra di loro per attirare il maggior numero di utenti possibili.
Un secondo scenario potrebbe essere definito come “accreditamento per la qualità” dove gli operatori che operano per conto del pubblico sono obbligati a garantire livelli strutturali ed organizzativi previsti per l’accreditamento che diventa così lo strumento con il quale si persegue il miglioramento della qualità.
I cittadini richiedono sempre di più servizi personalizzati, flessibili, relazionali, vicini alle proprie esigenze e che assicurino possibilità di scelta libera e diretta. L’istituto dell’accreditamento appare più adatto dei classici schemi di appalto dei servizi a rispondere a queste aspettative. Infatti la procedura di appalto è per sua natura rigida e non consente di sviluppare e consolidare nel tempo gli aspetti più qualitativi dei servizi. Il processo di accreditamento consente di recuperare tali elementi consentendo una nuova modalità di rapporto tra soggetti pubblici, titolari della funzione di programmazione e di committenza e i soggetti privati, titolari della funzione di produzione.
Un sistema di accreditamento è caratterizzato dall’obbligo di rispettare requisiti più elevati rispetto a quelli autorizzatori (rispetto di standard ulteriori a quelli di autorizzazione); si pone come atto concessorio, di abilitazione di secondo livello, che il soggetto pubblico adotta legando la decisione a procedure imparziali e a criteri e requisiti di qualità.
Per le sue caratteristiche l’accreditamento costituisce un percorso dinamico e temporalmente delimitato, che deve prevedere valutazioni periodiche sia in ordine ai fabbisogni di prestazioni che di verifica del mantenimento dei requisiti e delle condizioni di accreditamento.
Si costruisce di conseguenza un insieme di atti della pubblica amministrazione che hanno come finalità la disposizione di un sistema definito di regole che offrono maggiori garanzie per i committenti (regione, ASL, comune) e per i fruitori finali dei servizi (cittadini/utenti) che comprendono:

  • la verifica dei requisiti di legalità e sicurezza (processo autorizzatorio);
  • la rispondenza degli erogatori accreditandi a requisiti ulteriori di qualificazione;
  • la selezione e il monitoraggio degli erogatori ai fini della continuità, tempestività ed appropriatezza degli interventi (accreditamento);
  • la garanzia di un uso efficiente ed efficace delle risorse attraverso il monitoraggio continuo della qualità delle prestazioni erogate.

L’implementazione del sistema di accreditamento dovrebbe fornire garanzie nel contesto più ampio dell’offerta di prestazioni in quanto assoggetta gli erogatori pubblici e privati alle stesse regole, sostituendo il convenzionamento con un meccanismo più equo e trasparente di richiesta dell’accreditamento da parte di coloro che ritengono di possedere i requisiti, e di verifica, proceduralizzata, degli stessi, introducendo il meccanismo della competizione delle strutture accreditate, tramite l’offerta di prestazioni aggiuntive rispetto ai fabbisogni.
Pertanto, è di fondamentale importanza concepire l’accreditamento in sinergia con il concetto “qualità” inteso come processo di miglioramento continuo. Dall’integrazione dinamica dei due concetti si creano le situazioni organizzative che facilitano l’allineamento delle persone a comportamenti idonei al raggiungimento di questi obiettivi.

Accreditamento: uno strumento per selezionare i soggetti erogatori
Le prime esperienze di accreditamento hanno introdotto una modalità tesa a valorizzare le capacità organizzative, gestionali, tecnico-professionali dei soggetti erogatori, qualificate sulla base di requisiti e criteri predeterminati.
L’accreditamento, nell’accezione più ampia, ha dunque anche il compito di selezionare e monitorare in itinere gli erogatori di prestazioni, in riferimento a condizioni definite ex ante. Ciò sta a significare che una istituzione (nella fattispecie regione/comune) definisce e implementa un processo con il quale:

  • si riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo di requisiti specifici (standard di qualificazione) definiti a monte del processo stesso che si conclude con l’iscrizione in un elenco dei soggetti accreditati, da cui altri soggetti possono attingere per l’utilizzazione dei servizi e delle prestazioni offerte;
  • si verifica la permanenza dei requisiti ulteriori di qualificazione richiesti per l’accreditamento (DPR 14/1/1997 art. 2, comma 6);
  • si individuano le modalità per l’esercizio delle attività di vigilanza sul permanere delle condizioni che hanno consentito.

Si configurano così le attività che da un punto di vista tecnico possono essere definire come verifiche “pre-contrattuali” inerenti la capacità dei fornitori di far fronte alle specifiche definite dal committente, verificate le quali si procede con la costituzione di un apposito albo dei fornitori accreditati.

I modelli di accreditamento nel panorama nazionale
L’interpretazione dell’attuazione dell’istituto dell’accreditamento nelle varie regioni ha portato alla definizione di alcuni modelli, i cui aspetti caratterizzanti sono individuati nella definizione di limiti nella concessione dell’accreditamento e nella definizione delle modalità di affidamento dei servizi ai soggetti accreditati.
Pertanto, alcune regioni concedono l’accreditamento solo se compatibile con la propria programmazione sociale – quindi stabilendo il fabbisogno regionale delle singole strutture –, altre concedono l’accreditamento a tutte le strutture che lo richiedono e che, naturalmente, possiedono i requisiti definiti ex ante.
Per quanto riguarda la modalità di affidamento dei servizi, l’orientamento prevalente prevede la possibilità di utilizzare le diverse modalità di affidamento dei servizi (es. appalto, buoni di servizio, retta) sfruttando al meglio le caratteristiche dell’accreditamento in relazione agli obiettivi che si intendono privilegiare.
La combinazione di questi due aspetti porta all’identificazione di tre modelli di accreditamento regionale:

  1. modello del governo pubblico, caratterizzato dalla limitazione nel numero dei soggetti accreditabili sulla base della programmazione regionale e locale del fabbisogno;
  2. modello dell’accreditamento libero, caratterizzato dall’assenza di limiti nell’accesso ma il cui apporto al servizio pubblico sarà definito da accordi contrattuali senza nessuna garanzia di accesso ai fondi;
  3. modello degli accordi contrattuali, caratterizzato dall’assenza dell’accreditamento che viene sostituito dai contenuti degli accordi contrattuali.

Il modello del governo pubblico è quello che meglio può gestire il sistema in quanto mette in campo più strumenti di governo del mercato sociale da utilizzare in modo flessibile in relazione agli obiettivi che si vogliono perseguire.

MODELLO REGIONE PROCEDURE DI
ACCREDITAMENTO
GOVERNO
PUBBLICO
Emilia Romagna, Molise,
Veneto, Campania, Liguria,
Toscana, Umbria, Bolzano
Accreditamento chiuso.
Concesso solo se coerente con la
programmazione regionale.
ACCREDITAMENTO
LIBERO
Lombardia, Friuli Venezia
Giulia, Piemonte, Marche,
Puglia, Calabria,
Valle d’Aosta, Sardegna
Accreditamento aperto.
Concesso solo a coloro che
posseggono requisiti.
No garanzia di accesso ai fondi.
ACCORDI
CONTRATTUALI
Trento L’accreditamento è sostituito
dal contratto.

L’accreditamento nella Regione Sardegna
La Regione Sardegna nell’ambito della Legge n. 23 del 2005 ha definito gli indirizzi e le procedure per la concessione delle autorizzazioni e per il rilascio dell’accreditamento dei servizi e delle strutture, dettagliandone all’art. 41 gli specifici elementi che trovano attuazione nel regolamento approvato dal Consiglio Regionale nel luglio del 2008 (DPR n. 4 del 22 luglio 2008).
Il citato regolamento individua le tipologie alle quali si applica l’istituto dell’accreditamento, principalmente strutture a carattere residenziale e semiresidenziale, mentre non fa alcun riferimento ai servizi domiciliari che restano ancora oggi privi di una regolamentazione a livello regionale.
Il regolamento regionale prevede venti strutture diverse, classificate in cinque macro aree di seguito elencate:

  • Comunità di tipo familiare e gruppi di convivenza
  • Strutture residenziali a carattere comunitario
  • Strutture residenziali integrate
  • Strutture a ciclo diurno
  • Strutture per la prima infanzia.

Successivamente la Regione Sardegna con la DRG n. 34/28 dell’ottobre 2010 ha specificato ulteriormente, in via preliminare, i requisiti per l’autorizzazione al funzionamento delle strutture sociali previste dal regolamento attuativo della legge 23/2005, con alcune contraddizioni e “vuoti regolatori” (prima fra tutte la non definizione dei processi di cura e di carico per alcune tipologie di servizi) rispetto ai principi ispiratori dell’accreditamento.
Analizzando ciò che è stato realizzato nel contesto nazionale, dove gran parte delle regioni hanno concluso in via definitiva il quadro normativo dell’istituto dell’accreditamento, è di facile lettura l’inadeguatezza dei dettati normativi della Regione Sardegna rispetto alla complessità del sistema che richiede regole chiare e garanzie nell’offerta di servizi.

Alcuni spunti di riflessione
L’accreditamento istituzionale rappresenta un impegno richiesto alle strutture che intendono erogare prestazioni per conto del pubblico, per dare garanzie e certezza al cittadino/utente di un buon livello qualitativo delle stesse e della loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale.
Quindi la finalità principale di questo sistema è quella di promuovere un processo di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni, dell’efficienza dell’organizzazione, dell’uso delle risorse e della formazione.
Nel settore sociale, a differenza del sanitario, la scarna previsione normativa insieme alla mancata, o meglio non chiara, definizione degli obiettivi a livello nazionale e regionale, che con l’accreditamento si vogliono raggiungere, rappresenta un punto di debolezza dell’intero sistema.
Infatti la normativa nazionale lascia aperti diversi scenari laddove l’accreditamento può essere sia uno strumento di governo del mercato sia un processo di promozione e miglioramento della qualità.
I due scenari comportano una diversa strutturazione dell’accreditamento ed un diverso sistema di affidamento dei servizi.
Pertanto, risulta di fondamentale importanza la definizione degli obiettivi e delle regole di sistema, altrimenti il rischio maggiore riguarderebbe la perdita dell’efficacia dello strumento e addirittura, se mal interpretato, potrebbe costituire un elemento di appesantimento e di burocratizzazione ulteriore.
Al contrario la definizione di regole chiare e ben definite può costituire l’occasione per la modernizzazione del mercato sociale e per il miglioramento della qualità delle prestazioni.
La gestione di questo complesso sistema (definizione del modello, attuazione, controllo, modifica e aggiornamento) richiede un cambiamento culturale importante in quanto si tratta di fare un passaggio da un sistema rigido di controlli di legittimità ad un sistema dinamico di miglioramento in cui si effettua non tanto un controllo ma una valutazione. Pertanto, occorre una forte volontà politica e una notevole competenza tecnica nel fissare gli obiettivi che con tale sistema si vogliono raggiungere, se non sono chiari gli obiettivi anche gli strumenti rischiano di essere inefficaci se non inutili.
Altra riflessione riguarda la valutazione dell’impatto dell’accreditamento e gli effetti attesi.
La difficoltà del tema è ben rappresenta dalla scarsità della letteratura disponibile su questo argomento, tuttavia la valutazione che deve essere fatta non può essere fondata solo nel valutare una diversa e migliore qualità dell’assistenza, benché sia la prima aspettativa rispetto allo strumento dell’accreditamento, ma il vero aspetto innovativo e la vera sfida sta nel verificare la natura e la tipologia dei cambiamenti che l’essere sottoposti ad un processo di accreditamento ha stimolato all’interno del mercato sociale.
Il processo di accreditamento impatta qualitativamente sulla collettività generando l’equità nell’accesso alle prestazioni, favorendo il confronto e la comunicazione a vari livelli (tra professionisti, organizzazioni e istituzioni), aumentando la trasparenza verso gli stakeholders attraverso il cambiamento culturale ed organizzativo che porta sempre più a rendere pubblici i risultati del processo.
Verificare quanto queste aspettative si siano tradotte in effetti e valutare questi ultimi, significa considerare l’accreditamento non tanto come la semplice applicazione di criteri e standard, bensì esaminare, da una parte il carattere di agente di cambiamento e dall’altra cogliere la relazione tra gli strumenti dell’accreditamento e gli ambiti di applicazione e valutarne quanto questi siano funzionali a specifiche opzioni di politica sociale.
Nella Regione Sardegna l’accreditamento (vedasi la DRG n. 34/28 dell’ottobre 2010) è stato interpretato come un processo burocratico in cui la vera utilità complessiva è rimasta in ombra. Non viene trattato chiaramente il tema del rapporto tra accreditamento e autorizzazione (sembrerebbero coincidenti cioè finalizzati a migliorare la qualità delle strutture) così come non viene trattato il tema del rapporto con la pianificazione sociale per cui l’accreditamento è di fatto libero e aperto a tutti coloro che possiedono i requisiti.
La scarsa significatività dell’accreditamento nel contesto regionale è testimoniata dai “modesti” requisiti aggiuntivi che sono richiesti e che potrebbero essere inclusi in quelli previsti per l’autorizzazione. È evidente che se la funzione che si vuole dare è la stessa dell’autorizzazione, uno dei due processi può non essere giustificato.
Varrebbe la pena di utilizzare l’occasione dell’approvazione definitiva dell’accreditamento delle strutture sociali per integrare e completare le norme regionali che colgano il vero significato e le potenzialità dello strumento.

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