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Il Convegno del 6 Dicembre con il ministro Fazio: riforma o attuazione della programmazione regionale?
di Giuseppe Sechi 15/12/2010
 

Si è svolto alla Fiera di Cagliari il convegno “La sanità che cambia: ridisegnare il modello Sardegna”. Hanno partecipato, oltre alle autorità regionali, i massimi rappresentanti degli organi nazionali di governo della sanità: il Ministro della Salute Fazio, il capo Dipartimento della Qualità del ministero Palumbo, il direttore dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali Moirano e il direttore generale dell’Agenzia Italiana del Farmaco Rasi.
La fotografia della situazione della sanità in regione è stata scattata dallo stesso ministro. "La Sardegna ha troppi posti letto per acuti, 4-4,5 per mille abitanti contro i 3 per mille del patto per la salute, troppi ricoveri ospedalieri e manca invece di strutture di riabilitazione e di lungo degenza” (ANSA 6/12/2010). Due slogan, secondo il ministro, devono guidare il processo di riforma del modello regionale di sanità: la continuità dell’assistenza e l’integrazione tra ospedale e territorio. I piccoli ospedali "non possono più garantire le stesse prestazioni dei grandi, dove ci sono le emergenze, grandi apparecchiature ed alte tecnologie: occorre invece rinforzare il territorio e mettere in rete l'ospedale locale e l'emergenza-urgenza".
Gli obiettivi della “riforma” sono stati integrati e chiariti nei loro contenuti nel corso degli interventi successivi e possono essere così riassunti: deospedalizzazione, riconversione delle strutture ospedaliere, rafforzamento delle reti integrate tra ospedali e servizi territoriali, buone prassi assistenziali, percorsi socio-sanitari appropriati, gerarchizzazione dell’emergenza, contenimento della spesa farmaceutica, buon utilizzo dei fattori di produzione (risorse umane, beni e servizi).
Possono essere fatte alcune, prime considerazioni:

1. Il convegno è stato sicuramente un “grande” evento per l’afflusso dei partecipanti e per il prestigio dei relatori ma, nel ripercorrere la lista dei temi trattati e degli obiettivi di governo illustrati, non si può fare a meno di constatare che non uno di essi può essere considerato realmente “nuovo” in quanto non contemplato, non affrontato nei precedenti atti di programmazione regionale e, nello specifico, nel Piano Regionale dei Servizi Sanitari 2006-2008 (PRSS) e nei successivi provvedimenti di attuazione. Tutti possono facilmente verificare che ciascuno dei temi efficacemente trattati nel corso del convegno, rappresenta altrettanti capitoli o paragrafi del PRSS e per ognuno di essi è indicata la strada (in termini di obiettivi intermedi e azioni da intraprendere) per superare le criticità. Con ciò non si vuole sostenere che il PRSS non necessiti di un aggiornamento e di una verifica dei risultati conseguiti e, quindi, dell’efficacia delle soluzioni a suo tempo individuate.

2. Non si è compreso perché, per il perseguimento degli obiettivi di salute e di governo dell’assistenza presentati nel corso del convegno e diffusamente condivisi, sia necessaria una “riforma” del sistema sanitario regionale che si compia attraverso la definizione e l’attuazione di un nuovo modello Sardegna. Il concetto di riforma implica la ridefinizione dei principi di sistema, l’individuazione di soluzioni innovative in termini di organizzazione e funzionamento del SSR, entra nel merito degli assetti gestionali e di governo, dei ruoli e delle funzioni attribuite rispettivamente alla regione, alle aziende sanitarie, agli enti locali e alle università, dei sistemi di finanziamento dei livelli essenziali di assistenza sociale e sanitaria che devono essere assicurati in tutto il territorio regionale.

Alla luce di quanto appreso nel corso del convegno, piuttosto che di riforma o di disegno di un nuovo modello regionale del sistema sanitario, ci sembra più opportuno e urgente parlare di rilancio o, se si vuole, nuova stesura di un piano organico di programmazione sociale e sanitaria. Obiettivi condivisi come il contenimento della spesa farmaceutica si perseguono non tanto con il riassetto dei modelli gestionali del SSR, ma piuttosto con l’attuazione di misure e interventi finalizzati di informazione indipendente, di controllo degli stili prescrittivi, di procedure efficienti di acquisto e distribuzione dei farmaci. Analogamente, per perseguire gli obiettivi di deospedalizzazione, di qualificazione dell’assistenza ospedaliera, piuttosto che realizzare progetti di scorporo degli ospedali che prevedono la costituzione di nuove aziende ospedaliere, ci sembra più opportuno pianificare la rete ospedaliera, un classico atto di programmazione regionale da attuarsi sulla base dei nuovi parametri stabiliti dal Patto della Salute del 3 dicembre 2009, che sia funzionale al raggiungimento di una sempre maggiore specializzazione della cura e di una progressiva integrazione con le reti assistenziali del territorio.
Una nuova pianificazione della rete ospedaliera deve necessariamente muovere dall’analisi oggettiva di quanto finora attuato, valutato in termini di risultati raggiunti. Se, per esempio, si considerano due indicatori ampiamente utilizzati per descrivere il fenomeno dell’ospedalizzazione, la dotazione dei posti letto per mille abitanti e il tasso di ospedalizzazione per mille abitanti (Tabelle – Fonte Ministero Salute, verifica adempimenti LEA), si possono avanzare ulteriori considerazioni: è evidente che le azioni individuate dal precedente PRSS hanno prodotto un forte riallineamento dei valori regionali verso gli standard nazionali. Il recente Patto della Salute ha spostato verso il basso il valore di riferimento della dotazione dei posti letto (4 p.l. per 1000, di cui 0,7 per post acuti) da raggiungere entro il 31/12/2010 per le regioni sottoposte a piano di rientro ed entro il 31/12/2011 per le restanti regioni. Non ha, invece, modificato il valore di riferimento del tasso di ospedalizzazione (180 ricoveri per mille abitanti).


Posti letto
 
2005
2006
2007
2008
Ordinari
numero
7198
6656
6469
6205
per 1000 ab.
4,35
4,02
3,9
3,7
Day Hospital
numero
626
681
980
718
per 1000 ab.
0,38
0,41
0,6
0,4


Ospedalizzazione
 
2005
2006
2007
2008
Ricoveri Ordinari
e DH/DS
tasso standard
(per 1000 ab.)
228,0
210,1
198,8
187,9

È necessario, però, interrogarsi sulla non uniformità del fenomeno dell’ospedalizzazione nelle diverse province, con variazioni del tasso standardizzato da un minimo di 173,1 ricoveri in provincia di Olbia a 204,4 in quella dell’Ogliastra e, soprattutto, sugli effetti che una ulteriore contrazione dell’offerta ospedaliera può provocare in quei territori particolarmente carenti di strutture territoriali residenziali e semiresidenziali. In termini assoluti, il numero più elevato di ricoveri inappropriati (intendendo con questo termine i ricoveri oltre la soglia del valore di 180/1000 abitanti) si riscontra nella provincia di Cagliari e questo eccesso di ricoveri in provincia è costato nel 2009 circa 21 milioni di euro (cfr. DGR 7/19 del 18/2/2010). La nuova programmazione regionale dovrà essere capace di discriminare tra eccessi di ospedalizzazione attuati in contesti di iperofferta di servizi e, viceversa, quegli eccessi di ricoveri causati quasi esclusivamente dalla carenza di reti più appropriate di strutture socio-sanitarie, di servizi di tutela sociale, di programmi di supporto e cura della persona.
È giusto essere ottimisti, così come raccomandato dal Ministro della Salute, ma questo ottimismo nasce, piuttosto che dal carattere atavico dei sardi, dalla consapevolezza che non siamo all’anno zero e si alimenta dalla ragionevole certezza che tutto quello che c’è ancora da costruire, migliorare, rafforzare e condividere, andrà a poggiare su politiche sociali e della salute già sperimentate, su strutture già consolidate in termini di competenze professionali, di capacità ideative e progettuali.