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Spunti di riflessione sull’assistenza domiciliare in Europa
di Rosangela Vacca 31/08/2011
 

Premessa
Va sempre più diffondendosi in Europa il concetto di “ageing in place”, ovvero la possibilità per le persone di usufruire di tutto il supporto necessario a vivere il più confortevolmente possibile rimanendo nel proprio contesto abitativo. Ciò, non solo in considerazione di preferenze espresse in tal senso da individui e famiglie (1), ma anche quale inevitabile conseguenza di importanti cambiamenti demografici, epidemiologici e sociali che tutti i Paesi si trovano ad affrontare.
Valutazioni di natura economica, oltre che clinica, legate per esempio al crescente impatto delle patologie croniche in una popolazione sempre più anziana, richiedono una rimodulazione del sistema di cura alla persona, prevedendo il potenziamento di forme di assistenza alternative alla tradizionale ospedalizzazione, non appropriata per il trattamento di tali patologie.
Tuttora nell’ambito dell’assistenza continuativa (long term care), la spesa finalizzata all’istituzionalizzazione risulta di gran lunga superiore a quella destinata all’assistenza domiciliare. Nel 2008 nei Paesi OCSE essa ammontava rispettivamente al 62% e 38%, a fronte di una proporzione di utenti seguiti pari a circa uno e due terzi rispettivamente (2).
Un ulteriore fattore da tenere in considerazione sono i notevoli cambiamenti sociali in atto, che incideranno sempre più sulla disponibilità di assistenza informale, da sempre pilastro fondamentale dell’assistenza agli anziani e ai disabili. Tale forma di assistenza, in larga misura riconducibile alla famiglia, e alle donne in particolare, deve fare i conti con mutate circostanze quali l’occupazione femminile, l’allungamento dell’età pensionabile, la maggior mobilità geografica, il crescente numero di persone sole.
L’OMS (3) ritiene che un sistema di assistenza domiciliare accessibile, sostenibile ed efficace debba essere parte integrante del sistema sanitario e sociale delle nazioni e tale necessità viene ormai largamente recepita a livello internazionale pur traducendosi in modelli di pianificazione e attuazione assai eterogenei.

Il bilancio tra assistenza informale e assistenza formale
Nonostante le fonti di rilevazioni di dati confrontabili siano tuttora carenti, i dati disponibili (2) indicano la presenza in Europa di un gap nord-sud, con una percentuale di persone seguite in assistenza domiciliare più elevata in Paesi quali Danimarca, Svezia, Norvegia. Questi Paesi, ed altri come la Germania e l’Olanda, hanno inserito già da tempo l’assistenza continuativa (compresa quella domiciliare) all’interno di un quadro normativo specifico. Altri Paesi lo hanno fatto più recentemente (es. Spagna); in altri ancora, e tra questi l’Italia, la materia viene tuttora regolamentata all’interno della normativa sanitaria generale.
Una differenza importante tra i Paesi europei è quella relativa al bilancio tra assistenza formale (prestata da personale retribuito) e assistenza informale (in larga misura prestata dalla famiglia).
È innegabile che l’assistenza informale costituisca un pilastro dell’assistenza domiciliare un po’ dovunque, e il rinunciarvi completamente porterebbe a enormi problemi di sostenibilità. Tuttavia, tradizionalmente i Paesi del Nord Europa vi fanno meno affidamento, essendo prevalente, sia da parte delle istituzioni che della popolazione, la percezione dello Stato quale principale risposta ai bisogni assistenziali del cittadino.
Nel Sud Europa, invece, l’assistenza a un congiunto rappresenta spesso un dovere se non un obbligo morale e complessivamente l’apporto della famiglia è più rilevante. L'Italia e la Spagna, con il 16,2% e 15,3% rispettivamente, sono i Paesi con le percentuali maggiori di familiari e amici che prestano assistenza nelle attività della vita quotidiana (ADL) a persone anziane o disabili. Tale percentuale scende all’8% in Svezia (2).
Quale che sia l’atteggiamento prevalente sull’assistenza informale, il suo contributo è imprescindibile e si tratta dunque di mettere in campo azioni volte a sostenerla. Ancora una volta, gli approcci sono vari.
Un approccio assai diffuso, che peraltro sta rendendo meno marcato il confine tra assistenza formale e assistenza informale è quello degli schemi di assistenza informale retribuita (cash for care). Gli obiettivi e le modalità di erogazione di questi schemi sono diversi (4).
In alcuni Paesi (Olanda, Svezia), essi sono stati introdotti nell’ambito di politiche e normative ben definite già esistenti, allo scopo di adattarle ai cambiamenti in atto, offrendo ai cittadini uno strumento in più, oltre ad altri già disponibili, in linea con concetti molto sentiti, quali l’empowerment e la libertà di scelta del cittadino.
Per altri Paesi (Italia e in misura meno rilevante Francia e Austria), nei quali i servizi erano pochi e non adeguati a coprire tutte le necessità, gli schemi cash for care, hanno spesso rappresentato le basi stesse della protezione sociale.
Le modalità di erogazione pratica coprono un vasto range che può andare dall’assegnazione diretta di contributi in denaro all’opportunità di acquisire servizi, attraverso ad esempio l’erogazione di voucher con i quali scegliere tra le diverse offerte assistenziali disponibili.
Altre misure di sostegno all’assistenza informale comprendono la possibilità per coloro che assistono familiari di usufruire di: crediti validi a scopo pensionistico (es. Germania), lunghi permessi retribuiti (es. Svezia), part time (la percentuale maggiore si osserva nel Regno Unito), attività di informazione e formazione, servizi di assistenza alternativa temporanei finalizzati a garantire una pausa dalle attività di cura (respite care).

Il problema dell’integrazione
Un altro aspetto che, guardando alle esperienze internazionali, risulta cruciale è quello dell’integrazione. Iniziative specifiche in questo senso sono state promosse dall’Unione Europea. Un esempio è stato l’istituzione del Care and Management of Services for Older People in Europe Network (CARMEN), un network tematico operante dal 2001 al 2004 per esplorare e trarre insegnamento dalla gestione dell’assistenza integrata agli anziani in undici Paesi dell’Unione Europea.
Un’adeguata integrazione presenta molteplici vantaggi, garantendo all’utente un’assistenza a tutto tondo senza soluzioni di continuità, e consentendo al contempo un significativo risparmio sui costi, evitando sprechi dovuti alla frammentazione e alla duplicazione dei servizi.
L’integrazione nei servizi di assistenza domiciliare richiede il coordinamento di un sistema complesso composto da diversi attori (servizi sanitari territoriali, ospedali, medici di famiglia, servizi sociali, famiglia, volontariato, servizi del privato sociale) ognuno con le sue peculiarità, allo scopo di assicurarne fluidità ed efficienza.
Il primo e forse più evidente problema di integrazione riguarda la collocazione stessa dell’assistenza domiciliare che si pone al crocevia tra diverse tipologie di servizio all’utente non di rado finanziate e gestite separatamente (5).
Tipicamente, e questo è il caso in molti Paesi europei (es. Belgio, Italia, Regno Unito, Francia), l’assistenza prettamente sanitaria (es. terapie, riabilitazione) viene fornita dal Servizio Sanitario Nazionale, mentre l’assistenza sociale, in cui rientrano attività quali l’igiene della persona e degli ambienti e la preparazione dei pasti, viene garantita dai servizi sociali, in genere operanti presso diverse istituzioni locali.
Questa separazione è accompagnata nella maggior parte dei casi da modalità di finanziamento diverse, anche se qualche nazione (Olanda, Germania) ha ritenuto opportuno creare un flusso unico di finanziamento, attraverso l’istituzione di un fondo di assicurazione sociale obbligatorio per tutti i contribuenti: promulgando nel 1968 il Dutch Exceptional Medical Expenses Act, l’Olanda è stata la prima ad istituire una legge di questo tipo.
Alcuni Paesi hanno deciso di affidare a un unico ente la gestione di entrambi gli aspetti (sanitari e sociali). Questo è il caso, ad esempio, di Danimarca, Svezia e Finlandia, Paesi nei quali tale ruolo è svolto dalle municipalities (comuni o circoscrizioni). Si tratta di una risposta comunque parziale, poiché le necessità di integrazione persistono ad altri livelli (es. relazioni tra servizi domiciliari e servizi ospedalieri).
Un altro approccio molto comune è la promozione della partnership tra diversi operatori o servizi (6, 7). L’Health Act, emanato dal Ministero della Salute britannico nel 1999, promuove la collaborazione tra servizi sanitari e servizi sociali, gli uni facenti parte del NHS (il Servizio Sanitario Nazionale), gli altri dei councils (comuni o circoscrizioni), attraverso la possibilità di porre in comune parte dei rispettivi budget, di individuare un responsabile unico per gli appalti esterni, di fondere diversi servizi per crearne uno in grado di offrire un pacchetto di assistenza integrata.
Lo stesso documento pone l’accento sull’importanza di servizi interdisciplinari operanti al confine tra assistenza ospedaliera e domiciliare (intermediate care), quale risposta agli emergenti bisogni di salute. Uno di questi è rappresentato dai Rapid Response Teams, costituiti da équipe di operatori sanitari e sociali, in genere operanti sulle 24 ore, che, rispondendo a richieste inviate sia da operatori ospedalieri che territoriali, mirano a prevenire ricoveri inappropriati e fornire supporto celere in caso di dimissioni ospedaliere non programmate. Un altro esempio è costituito dai Community Assessment and Rehabilitation Teams, équipe multidisciplinari che intervengono prima che sia raggiunto un livello di gravità tale da richiedere il ricovero. Simili iniziative sono numerose anche in altre nazioni. Un interessante approccio preventivo usato in Danimarca prevede che un team di operatori sanitari e sociali effettui una visita domiciliare a tutti coloro che hanno 75 anni o più almeno due volte all’anno.
Altri esempi di partnership sono finalizzati a limitare il disagio all’utente, spesso costretto a infinite peregrinazioni tra servizi diversi, attraverso l’istituzione di un’unica sede ove ottenere tutte le informazioni necessarie (es. i punti one window olandesi e i punti unici di accesso italiani). Risponde a quest’ottica anche l’istituzione di processi unici di valutazione dei bisogni (es. il Single Assessment Process nel Regno Unito o le Unità di Valutazione Multidimensionali in Italia).
L’anello debole dell’integrazione posto tra ospedale e servizi domiciliari viene spesso affrontato ricorrendo al case management, un approccio adottato in maniera capillare nei Paesi scandinavi, in Olanda e nel Regno Unito ma in crescente diffusione anche nel resto d’Europa. Uno dei modi in cui questo ruolo si esplica è attraverso l’individuazione di operatori ospedalieri designati che, in collaborazione con i servizi preposti, si occupano di attivare tutte le attività di assistenza post dimissione in modo da garantirne la continuità.
Altre iniziative riguardano il miglioramento dell’informazione e della comunicazione. La condivisione di informazioni tra operatori di diversi settori viene favorita, ad esempio, dall’implementazione di un sistema informativo unico e la standardizzazione di protocolli e procedure di comunicazione: in Danimarca, già dagli anni Ottanta si è cominciato a lavorare a un network denominato MedCom che consente comunicazioni più celeri ed efficienti tra i diversi attori coinvolti nella cura della persona (medici di base, ospedali, servizi territoriali, servizi sociali, etc.).

Come si può intuire da questo breve e non esaustivo excursus sulle risposte dei Paesi europei al crescente bisogno di un sistema di assistenza domiciliare adeguato, gli approcci variano e non esiste un modello unico europeo. La sua utilità sarebbe peraltro discutibile, giacché ogni Paese presenta storie, culture, sistemi di welfare, bisogni diversi. Tuttavia, alcune costanti possono essere stabilite e l’esperienza di quei Paesi che più di altri hanno messo in campo azioni in tal senso può rappresentare un ottimo riferimento col quale confrontarsi per costruire un sistema di assistenza domiciliare che risponda al meglio ai bisogni emergenti della popolazione.

Riferimenti bibiografici

  1. Health and long-term care in the European Union, Special Eurobarometer (2007), European Commission
  2. Help Wanted? Providing and paying for Long-Term Care, (2011), Colombo, F. et al., OECD Health Policy Studies, OECD Publishing
  3. Home-based long term care, (2000), World Health Organization
  4. Similar and Yet So Different: Cash-for-Care in Six European Countries’ Long-Term Care Policies (2010), Da Roit B, Le Bihan B, The Milbank Quarterly, 88, 3, 286-309
  5. The solid facts: home care in Europe, 2008, WHO Regional Office for Europe
  6. Integrated Care. A guide for policymakers, (2006), Lloyd J, Wait S, Alliance for the Health and the Future
  7. Providing integrated health and social care for older persons –A European overview, (2003), Leichsenring K, European Centre for Social Welfare Policy and Research