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Le cure domiciliari integrate: presupposti, attualità e prospettive
di Pier Paolo Pani 31/08/2011
 

Il panorama sociodemografico ed epidemiologico
L’evoluzione dei bisogni sanitari e di quelli sociali avvenuta nel corso degli ultimi decenni ha richiesto un cambiamento radicale delle politiche di intervento e della struttura dei servizi sanitari e sociali. Tre fattori hanno contribuito a produrre il mutato scenario col quale il sistema complessivo di intervento deve misurarsi.
In primo luogo l’allungamento della vita, che, associato alla bassa natalità, ha comportato un progressivo invecchiamento della popolazione. La proiezione demografica al 2050 prevede che gli anziani costituiranno il 33% circa della popolazione, contro l’attuale 20%, mentre la frazione della popolazione in età 15-65 anni si ridurrà dal 66% attuale al 54%.
In secondo luogo, il complesso degli effetti prodotti dal miglioramento del tenore di vita, dal mutato stile di vita della popolazione e dai progressi compiuti dalla medicina. Se da un lato questi cambiamenti hanno favorito la riduzione della mortalità per patologie acute, dall’altro hanno comportato l’aumento delle malattie croniche, patologie che aumentano con l’età: 30% nella fascia di età 25-44 anni; 88% negli over 75.
Il nuovo scenario sociosanitario è condizionato, infine, dal mutamento della struttura familiare. Cambiamenti culturali e sociali, quali la sostituzione della famiglia estesa con quella nucleare o monoparentale, il mutato ruolo sociale della donna, etc., rendono sempre più difficile assicurare la disponibilità che storicamente ha consentito di rispondere a bisogni assistenziali, di contenimento sociale e di tutela delle persone fragili.

L’evoluzione dei sistemi sanitari, l’integrazione degli interventi
Il sistema di assistenza tradizionale, che affidava in larga misura le risposte sanitarie e assistenziali rispettivamente all’ospedale e alla famiglia, non è in grado di rispondere ai bisogni attuali di salute. L’adozione da parte dei servizi sanitari e sociali di modelli di intervento commisurati ai cambiamenti sociali e sanitari è stata oggetto, nei paesi occidentali, di riforme e di iniziative innovative a livello locale e regionale. In generale, si tratta di interventi orientati alla costruzione di un sistema articolato, coordinato e integrato di risposte (strutture, servizi e attività) a diversa intensità sanitaria e sociale, capaci di incontrare i diversificati bisogni dei singoli e della collettività. A questo riguardo, l’International Journal of Integrated Care ha dedicato un volume speciale all’argomento, che riporta le esperienze, le evidenze scientifiche e gli insegnamenti provenienti da diverse realtà operative americane ed europee (Int J Integr Care, Special 10th Anniversary Edition 2011).
All’interno del continuum assistenziale sociosanitario previsto da questi modelli, le cure domiciliari integrate forniscono un’opzione terapeutica alternativa al ricovero ospedaliero, laddove la presenza di patologie cronico-degenerative e le condizioni familiari e socio-ambientali consentono l’erogazione di un trattamento sociosanitario a domicilio.

L’assistenza per gli anziani
La popolazione anziana è quella maggiormente gravata dalla presenza di disabilità. L’ultima indagine ISTAT Multiscopo 2004-2005 “Condizione di salute e ricorso ai servizi sanitari”, ha rilevato che il 18,5% degli ultrasessantacinquenni (2,1 milioni di persone) riporta una condizione di totale mancanza di autosufficienza per almeno una delle funzioni essenziali della vita quotidiana.
Il processo di invecchiamento di per sé, la presenza di patologie croniche, la polifarmacoterapia, la ridotta autonomia personale, contribuiscono a determinare una condizione di fragilità, di difficoltà di adattamento, per cui sollecitazioni di piccola entità sul piano fisico, psicologico ed ambientale possono determinare condizioni di scompenso. La popolazione anziana è anche quella che fa un utilizzo di gran lunga maggiore, rispetto alle fasce di età più giovani, dei servizi ospedalieri, della medicina specialistica e dei farmaci. Il sistema sanitario, tradizionalmente organizzato, non è in grado di rispondere alle necessità di questa fascia di popolazione, per la quale l’intervento sanitario episodico, per quanto competente, non sostituisce una presa in carico complessiva e di lungo periodo.
Le indicazioni che provengono dalla letteratura scientifica che si occupa dell’argomento evidenziano come per gli anziani i sistemi di cura sociosanitari integrati producano risultati migliori. Le caratteristiche che accomunano questi sistemi di cura includono:

  • la presenza di un contesto organizzativo che facilita e assicura l’integrazione al livello manageriale ed operativo;
  • la disponibilità di un punto unico di accesso al servizio sociosanitario che assicuri la multidisciplinarietà della valutazione dei bisogni e dell’impostazione del programma;
  • una rete organizzata di erogazione degli interventi sostenuta da procedure standardizzate, accordi interservizi, formazione condivisa, sistema informativo condiviso;
  • la disponibilità di incentivi economici per promuovere la prevenzione, la riabilitazione e la sussidiarietà.

I risultati positivi ottenuti dai servizi di cura a domicilio che seguono questa impostazione riguardano il miglioramento dello stato di salute e della qualità della vita, la riduzione degli interventi di pronto soccorso e dei ricoveri ospedalieri, la riduzione delle istituzionalizzazioni, il miglioramento della soddisfazione degli utenti, la riduzione dei costi economici, senza aggravio del carico e dei costi per i familiari (1, 2, 3, 4).

Le cure domiciliari in Italia
Dal punto di vista normativo, le tipologie assistenziali presenti sul territorio nazionale includono:

  • l’assistenza domiciliare programmata (ADP), l’assistenza domiciliare integrata (ADI) e l’ospedalizzazione domiciliare (OD) previste dai Livelli Essenziali di Assistenza (DPCM 29.11.2001) svolte dal Servizio Sanitario Nazionale;
  • l’assistenza domiciliare sociale (SAD), svolta dai comuni.

Si tratta di una suddivisione, tuttora esistente, difficile da conciliare con i bisogni complessi delle persone. In particolare, la suddivisione fra interventi domiciliari in capo alle ASL e interventi domiciliari in capo ai comuni costituisce una criticità del sistema, fonte di duplicazione, di incongruenza e incoerenza degli interventi sanitari e sociali. La necessità di superare questa dicotomia è stata colta dai nuovi LEA (DPCM del 23 aprile 2008), poi revocati per la mancanza di copertura economica, che all’interno dei percorsi assistenziali sociosanitari integrati prevedevano l’erogazione congiunta di attività e prestazioni afferenti all’area sanitaria e all’area dei servizi sociali.
Nello specifico delle cure domiciliari i LEA 2008 prevedevano che “Il Servizio sanitario nazionale garantisce alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, percorsi assistenziali a domicilio costituiti dall’insieme organizzato di trattamenti medici, riabilitativi, infermieristici e di aiuto infermieristico necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita”. Essi prevedevano inoltre che “Le cure domiciliari, come risposta ai bisogni delle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, si integrano con le prestazioni di assistenza sociale e di supporto alla famiglia, secondo quanto previsto dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 14 febbraio 2001 recante Atto di indirizzo e coordinamento sull’integrazione sociosanitaria”. I LEA prevedevano infine l’articolazione delle cure domiciliari in diversi livelli (1°, 2°, 3° livello, cure palliative) in relazione al bisogno di salute dell’assistito e al livello di intensità, complessità e durata dell’intervento assistenziale.
Le indicazioni sull’adeguamento del sistema di offerta del servizio cure domiciliari integrato provenienti dai nuovi LEA, ancorché non approvati, hanno informato la programmazione sanitaria e sociale delle regioni e, per quanto ci riguarda, della Sardegna.

Le cure domiciliari in Sardegna
Nell’ambito del quadro normativo delineato dalle leggi di riforma del sistema dei servizi alla persona (Legge Regionale 23/2005) e del sistema sanitario (Legge Regionale 10/2006), gli indirizzi per la riqualificazione degli interventi domiciliari sono stati forniti con la DGR n. 51/49 del 20.12.2007 “Direttive per la riqualificazione delle cure domiciliari integrate”, con l’obiettivo di mantenere le persone non autosufficienti nel proprio ambiente di vita, organizzando al domicilio gli interventi sociosanitari di cui necessitano, mobilizzando le risorse economiche disponibili in capo alla regione, alle ASL e ai comuni e coinvolgendo il complesso delle potenzialità assistenziali di protezione e di supporto provenienti dalla famiglia, dal privato sociale e dal volontariato. L’importanza della presa in carico complessiva ed integrata dei bisogni della persona viene evidenziata anche nella titolazione del servizio a domicilio, laddove il termine “assistenza” viene sostituito col termine “cura” (Cure Domiciliari Integrate).
In Sardegna l’utilizzo del servizio è aumentato progressivamente a partire dagli anni 2000. Tuttavia, il suo sviluppo è stato inferiore a quello medio nazionale. Nel 2005, la percentuale di ultrasessantacinquenni seguiti era pari all’1,1%, contro una media nazionale del 2,9%. Al tempo le regioni più virtuose del nord (Friuli, Emilia Romagna, Veneto) presentavano livelli di utilizzo del 5-7%, mentre nell’Europa del nord il livello di utilizzo corrispondeva al 7-13% (5). Inoltre, per quanto in Sardegna il Servizio di Assistenza Domiciliare Sociale erogato dai comuni (SAD) assicurasse in quegli anni l’accesso ad una percentuale di anziani superiore alla media nazionale (2,5% nel 2006, contro una media nazionale dell’1,8%), la percentuale di utenti che riceveva un’assistenza domiciliare realmente integrata (articolata nelle sue componenti sanitarie e sociali) era dello 0,2%, contro una media nazionale dello 0,8% (dato 2007) (6).
Il potenziamento del servizio di cure domiciliari è stato ritenuto strategico per lo sviluppo della Regione Sardegna. Esso ha trovato posto all’interno del Piano d’Azione per il raggiungimento degli obiettivi inseriti nel Quadro Strategico Nazionale per la politica regionale di sviluppo 2007-2013, approvato con la DGR n. 52/18 del 3.10.2008 “Adozione del Piano d’Azione per il raggiungimento degli obiettivi di servizio 2007/2013”.
Per il potenziamento delle cure domiciliari, il suddetto piano individua come obiettivo finale al 2013, l’accesso al servizio di almeno il 3,5% della popolazione anziana residente (≥65 anni). Esso lega inoltre al conseguimento dell’obiettivo l’erogazione di una premialità, pari a 47,30 milioni di euro. Il piano individua, infine, le azioni strategiche necessarie per conseguire il potenziamento del servizio e la riqualificazione dello stesso.
La valutazione dello stato di attuazione del piano, aggiornata al 2009, è contenuta nel “Rapporto annuale degli obiettivi di servizio 2007-2013, RAOS 2010, obiettivo di servizio II – servizi di cura agli anziani”, allegato alla DGR n. 12/19 del 10 marzo 2011 “Delibera CIPE n. 82 del 3.8.2007. Presa d'atto del Rapporto Annuale degli Obiettivi di Servizio (RAOS) 2010. Delib.G.R. n. 52/18 del 3.10.2008.
Dall’analisi del rapporto risulta che la percentuale di anziani trattati nel 2009 (2,37%), ha superato il target previsto per quell’anno per la Regione Sardegna (1,7%). Tuttavia, si rilevano ritardi e difficoltà di applicazione riguardanti diverse aree strategiche. In particolare, risultano carenti quelle maggiormente dipendenti da azioni di coordinamento ed integrazione di sistema, quali quelle che richiedono la compartecipazione dei comuni e delle ASL, come la partecipazione degli uffici di piano alla programmazione e gestione delle Cure Domiciliari Integrate. Si segnalano inoltre: la disomogenea erogazione del servizio nel territorio regionale e la frammentarietà del percorso assistenziale nell’ambito del sistema sanitario e sociale; la difficoltà a garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio; l’insufficiente integrazione con il medico di medicina generale; l’inadeguatezza del sistema informativo nella raccolta, elaborazione dei dati atti a descrivere l’effettivo panorama di cure domiciliari; l’insufficiente conoscenza dei cittadini circa il complesso dei servizi offerti, con conseguente difficoltà di orientamento delle famiglie e degli utenti.
Anche a livello nazionale ci si confronta con difficoltà, in parte analoghe: la copertura del divario esistente fra il livello teorico e quello operativo costituisce un problema generale. Tuttavia, utilizzando altre fonti di informazione (7), emerge come altre regioni, anche tra quelle che non hanno accesso a premialità analoghe a quelle applicate per la Sardegna, abbiano registrato un ulteriore incremento della numerosità degli anziani seguiti in cure domiciliari: il Veneto è passato dal 6,4% del 2006 al 9,3% del 2009, l’Emilia Romagna dal 5,7% del 2006 all’8,3% del 2009, l’Abruzzo dal 3,9% del 2006 al 5,9% del 2009, la Basilicata dal 4,3% del 2005 al 5,16% del 2009. In termini di costo, le cure domiciliari integrate costituiscono l’1,1% della spesa sanitaria per il Veneto, il 2,1% per l’Emilia Romagna, l’1% per l’Abruzzo, l’1,1% per la Basilicata e lo 0,7% per la Sardegna (dati 2008) (6).
Stante questo scenario, è prevedibile che l’adeguamento progressivo dell’offerta di servizi sociosanitari al mutare dei bisogni, che per le cure domiciliari proietta il fabbisogno reale ben al di là del target collegato alla premialità 2013 (3,5% di anziani seguiti), richieda un sforzo ben più consistente alla nostra regione. Difficilmente sarà possibile tenere il passo, assicurando al contempo la qualità dei servizi, senza un’azione di pianificazione, governo e coordinamento costante che sciolga i nodi critici di cui sopra.

Riferimenti bibliografici

  1. Williams TF, Hill JG, Fairbank ME, Knox KG. Appropriate placement of the chronically ill and aged. A successful approach by evaluation. JAMA 1973;226:1332–1335
  2. Williamson JD. Improving care management and health outcomes for frail older people: Implications of the PACE model. Program for All inclusive Care of the Elderly. J Am Geriatr Soc 2000;48:1529–1530
  3. Bernabei R, Landi F, Gambassi G, et al. Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in community. BMJ 1998;316:1348–1351
  4. Onder G, Liperoti R, Bernabei R, Landi F. Case management, preventive strategies, and caregiver attitudes among older adults in home care: results of the ADHOC study. J Am Med Dir Assoc. 2008;9(5):337-41
  5. Network Non Autosufficienza. L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, Rapporto 2009. Maggioli Ed., Santarcangelo di Romagna (RN)
  6. Network Non Autosufficienza. L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, 2° Rapporto 2010. Maggioli Ed., Santarcangelo di Romagna (RN)
  7. Adempimento “mantenimento dell’erogazione dei LEA” attraverso gli indicatori della griglia Lea. Metodologia e Risultati dell’anno 2009. Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione sanitaria, dei Livelli di assistenza e dei Principi etici di Sistema - Ufficio VI. Marzo 2011