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I costi standard: nuove regole per il finanziamento dei SSR
di Giuseppe Sechi 5/11/2010
 

Avviamo con questo numero un percorso di approfondimento sul tema dei costi standard in sanità, introdotti dalla Legge n. 42/2009 di delega al Governo in tema di federalismo fiscale.

 
Questo è il primo di una serie di brevi contributi e spunti di riflessione attraverso i quali cercheremo di capire cosa sono i costi standard, e come cambia il metodo per definire i fabbisogni e le risorse necessarie alle regioni per sostenere i rispettivi sistemi sanitari regionali (SSR), in una logica di efficienza, di appropriatezza e omogeneità su tutto il territorio nazionale. Cercheremo, infine, di capire quali implicazioni assumono i decreti di attuazione del federalismo in sanità sulle regioni e province a statuto speciale.
 
Un’introduzione ai costi standard
Lo scorso 7 ottobre il Consiglio dei Ministri ha approvato lo schema di decreto legislativo in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario. Il decreto è al vaglio della Conferenza Stato-Regioni che dovrà esprimere il parere di merito in questo mese di novembre.
 
La definizione di costo standard è data dalla legge delega (art. 2 comma 2): “costo e fabbisogno standard quale costo e fabbisogno che, valorizzando l'efficienza e l'efficacia, costituisce l'indicatore rispetto al quale comparare e valutare l'azione pubblica; definizione degli obiettivi di servizio cui devono tendere le amministrazioni regionali e locali nell'esercizio delle funzioni riconducibili ai livelli essenziali delle prestazioni”.
 
La definizione data dalla legge non è certo un esempio di chiarezza e racchiude in se alcuni elementi di ambiguità, ancora non superati, che alimentano la discussione tra gli esperti e nei tavoli di confronto delle regioni.
 
Innanzitutto, l'associazione reiterata del concetto di costo standard con quello di fabbisogno standard. È intuitivo ritenere che il processo logico che conduce alla definizione dei costi standard dovrebbe essere preceduto dall'analisi dei fabbisogni sanitari e sociosanitari che caratterizzano un territorio o una regione. Standardizzare i costi, in questo modo, vorrebbe dire individuare quali risorse sono necessarie a quella regione per soddisfare, secondo canoni di efficienza e appropriatezza, i fabbisogni specifici di salute rilevati secondo un metodo standardizzato.
 
Purtroppo la precisa definizione dei fabbisogni e dei relativi costi, oggi non è praticabile, in quanto richiederebbe la disponibilità di dati analitici uniformemente rilevati e validati su tutto il territorio nazionale, sia di tipo epidemiologico (dati di morbilità, di mortalità, di accesso ai servizi), sia relativi all'erogazione dei servizi (assistenza ospedaliera, territoriale, farmaceutica) e, infine, dei costi di acquisto dei beni e dei servizi sanitari. Un approccio analitico di costruzione dal basso dei fabbisogni standard si scontra, quindi, con la constatazione della mancanza di dati affidabili e uniformi sui volumi di attività e sui costi ottimali di erogazione dei servizi.
 
Il Governo ha ritenuto che fosse più affidabile un modello che definisca “a cascata” fabbisogni e costi standard a livello nazionale e regionale. Questo modello prevede:
 
1. la fissazione del fabbisogno standard nazionale, sulla base delle compatibilità macroeconomiche e come definito nei documenti di programmazione economico finanziaria nazionale;
2. la definizione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) economicamente sostenibili, da garantire in tutte le regioni;
3. la definizione dei fabbisogni standard regionali attraverso la “pesatura” della quota capitaria.
 
 
In realtà il modello di ripartizione alle regioni delle risorse del fondo sanitario per quota capitaria ponderata è attuato dal 1997 sulla base dei criteri fissati dalla Legge n. 662/1996: popolazione residente, frequenza dei consumi sanitari per età e sesso, tassi di mortalità, altri indicatori epidemiologici territoriali. Dal 2005 la ponderazione della quota capitaria si applica al 50% del fabbisogno sanitario; nel triennio 2007-2009 il riparto del fabbisogno sanitario si è attuato sulla base dei criteri stabiliti dall'Intesa Stato-Regioni del 15 marzo 2007: la pesatura (solo per età) si applica esclusivamente sull'assistenza specialistica (13% del fabbisogno) e per la metà dell'importo da destinare all'assistenza ospedaliera (22% del fabbisogno); complessivamente, quindi, la ponderazione della quota capitaria si applica oggi al 35% del fabbisogno complessivo delle risorse. La restante parte delle risorse si ripartisce escludendo meccanismi di ponderazione (quota capitaria secca) o come percentuale del fabbisogno complessivo (spesa farmaceutica territoriale).
 
L'obiettivo che il Governo si pone in sede di attuazione del federalismo fiscale è quello di incrementare la pesatura fino al valore tendenziale del 100% delle componenti di spesa, assumendo come standard ottimale di riferimento un pool di Regioni performanti (tre Regioni benchmark), individuate in base a criteri di qualità dei servizi erogati, appropriatezza ed efficienza. Le tre Regioni benchmark sono scelte dalla Conferenza Stato-Regioni su una rosa di cinque Regioni indicate dal Ministero della Salute, tra quelle che hanno garantito l'erogazione dei LEA in condizioni di equilibrio economico e che hanno dimostrato di aver raggiunto livelli di appropriatezza e efficienza sulla base degli indicatori previsti dal Patto della Salute siglato il 3 dicembre 2009.
 
I costi standard sono calcolati per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza (assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera), come la media pro capite pesata del costo registrato dalle Regioni benchmark. Il valore medio della spesa, depurato dalle maggiori entrate regionali, dalla quota di spesa che finanzia prestazioni aggiuntive rispetto ai LEA, dalle quote di ammortamento, è applicato per ciascuna Regione alla relativa popolazione pesata, secondo criteri fissati mediante Intesa da raggiungere in Conferenza Stato-Regioni. Tali criteri devono tenere conto di indicatori relativi a particolari situazioni territoriali ritenuti utili al fine di definire i bisogni sanitari.
 
È evidente come il processo che, in modo dichiarato, doveva superare la logica della spesa storica per pervenire alla definizione delle risorse sulla base di principi di efficienza e di appropriatezza, si deve confrontare con un problema vecchio: trovare un modello di pesatura della quota capitaria che possa mettere d'accordo le regioni del Nord con quelle del Sud del Paese e garantire il processo di convergenza di tutte le regioni verso i costi standard entro il 2018.
Su questo tema si sono registrate in passato profonde divergenze nei tavoli interregionali; citiamo ad esempio le discussioni sulla presunta sopravalutazione della correlazione tra invecchiamento della popolazione e consumi di risorse, sull'importanza da attribuire alla densità abitativa e dei maggiori costi di un sistema di servizi capace di raggiungere una popolazione dispersa nel territorio, piuttosto che concentrata in realtà urbane e, da ultimo, sul peso da attribuire ad altri indicatori di deprivazione sociale, nella convinzione che le variabili sociali siano in grado di influenzare l'accesso, più o meno appropriato, ai servizi sanitari.