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Il Piano nazionale d'indirizzo per la Riabilitazione
di Pier Paolo Pani 5/11/2010
 

In Italia, il 4,8% della popolazione in età superiore ai sei anni è rappresentato da persone con disabilità che vivono in famiglia. A queste vanno aggiunte le 200.000 che risiedono in strutture sociosanitarie, per un totale di 2.800.000 persone. A fronte di un problema di rilevante entità e destinato a crescere per le note tendenze sociodemografiche ed epidemiologiche della popolazione, le risposte sanitarie e sociosanitarie appaiono disomogeneamente distribuite nel territorio nazionale e insufficientemente aderenti a standard di fabbisogno, di qualità, di processo e di risultato.

A questo riguardo, è stato recentemente presentato dal Ministro Fazio il Piano d’indirizzo per la Riabilitazione, elaborato dal Gruppo di Lavoro sulla Riabilitazione presso il Ministero della Salute.
Il documento muove da una analisi della situazione italiana, rilevando come quasi tutte le regioni abbiano trattato la riabilitazione nei propri piani sanitari, non superando tuttavia i problemi derivanti dalla insufficiente classificazione delle strutture, dei percorsi e degli interventi. Nel documento si osserva, inoltre, il forte sbilanciamento dei volumi di attività e della distribuzione dei servizi fra le diverse regioni e l’insufficiente realizzazione della continuità assistenziale attraverso una completa e precoce presa in carico globale della persona. Si sottolinea, tuttavia, come, nonostante queste limitazioni, dal livello regionale emerga una certa omogeneità culturale che identifica il progetto riabilitativo individuale come il punto di partenza per i percorsi dedicati e il dipartimento riabilitativo come il modello organizzativo che unifica le diverse modalità erogative dell'intervento riabilitativo.
In risposta alle problematiche sopra rappresentate, il Piano d’indirizzo per la Riabilitazione propone un modello di funzionamento del sistema complessivo dei servizi di tipo bio-psico-sociale e interdisciplinare, che include un accesso al sistema di welfare chiaro e definito e una modalità di partecipazione della persona (paziente e caregivers) totale alla valutazione e alla definizione del progetto individualizzato. In particolare, sottolinea la necessità di assicurare il continuum assistenziale, sia in condizioni di ricovero ospedaliero che nella fase territoriale dell’assistenza. Il documento affronta anche la problematica della definizione dei vari contesti riabilitativi e fornisce al riguardo alcuni elementi utili a stabilirne l'appropriatezza d'uso in base alle risorse a disposizione. Particolare attenzione viene dedicata alla fase intensiva di riabilitazione e a quella specialistica ospedaliera. Un forte accento viene posto, infine, sulla necessità del governo clinico del sistema, che passi per la valorizzazione delle risorse, la formazione, la valutazione, le linee guida, la gestione del rischio clinico, etc.
A garanzia del governo complessivo del sistema di cura viene posto il “dipartimento di riabilitazione”, struttura organizzativa della ASL che assicura, inoltre, l’integrazione con le strutture accreditate.
Venendo alle valutazioni di merito, si osserva:
- un inquadramento storico del documento avrebbe aiutato a cogliere gli elementi di novità rispetto agli indirizzi di programmazione nazionale, in particolare quelli contenuti nelle linee guida del Ministro della Sanità per le attività di riabilitazione del 1998 (GU 30 maggio 1998, n. 124), approvate in Conferenza Stato-Regioni e che hanno costituito la base per la definizione delle attività sanitarie e sociosanitarie di riabilitazione in ambito regionale. La Regione Sardegna, su questa base, ha provveduto ad emanare, tra l’altro, i seguenti provvedimenti: “Linee di indirizzo sulle attività sanitarie e sociosanitarie di riabilitazione. Requisiti organizzativi e strutturali per l’accreditamento dei soggetti erogatori” (DGR n. 8/16 del 2006); “Attività sanitarie e sociosanitarie di riabilitazione. Adeguamento requisiti minimi, parametri di fabbisogno e sistema di remunerazione” (DGR 53/8 del 2007); “Attività sanitarie e sociosanitarie di riabilitazione globale: riorganizzazione della rete territoriale” (DGR n. 19/1 del 2008); “Indirizzi alle Aziende sanitarie locali per l’avvio sperimentale delle attività di Riabilitazione globale a ciclo continuativo alta intensità” (DGR n. 3/9 del 2009);
- l’attenzione riservata alla riabilitazione in ambito ospedaliero con l’individuazione delle fasi intensiva ed estensiva, ed in particolare degli ambiti specialistici, si ritiene risponda effettivamente alle nuove necessità emergenti. Dovrebbe, tuttavia, essere approfondito il tema della interazione/integrazione con le singole aree disciplinari coinvolte (neurologia, cardiologia, pneumologia, etc.);
- per quanto riguarda il tema dell’integrazione sociosanitaria, si può rilevare come a fronte dell’accento posto sulla multidisciplinarietà e sulla personalizzazione degli interventi, si trascuri la tematica degli interventi di natura assistenziale e sociale. Si tratta di interventi fondamentali per assicurare l’accesso delle persone con disabilità ai servizi e alla vita di comunità. Questi interventi, che sono oggi rappresentati da trasferimenti monetari (come nel caso degli assegni di accompagnamento) o da servizi erogati dagli enti locali (assistenza domiciliare socio-assistenziale, progetti elaborati ai sensi della legge 162/1998, etc.), sono anche essi caratterizzati da disomogeneità nello sviluppo e nelle caratteristiche, con uno squilibrio territoriale nazionale Nord-Sud.  La mancata previsione della modalità dell’integrazione fra gli interventi sanitari e quelli sociali nel campo della disabilità, si ritiene costituisca una carenza importante del documento. Ancora di più se si pensa che appena qualche mese fa il “Rapporto nazionale sulla non autosufficienza”, curato dal Ministero del Lavoro e della Solidarietà, sottolineava ed argomentava la necessità di una integrazione delle politiche sociali con quelle sociosanitarie, che assicurasse processi di continuità assistenziale e presa in carico della persona non autosufficiente;
- la scelta del modello dipartimentale certamente dovrebbe consentire lo sviluppo di un sistema di governance degli interventi, il perseguimento di obiettivi di qualità, di appropriatezza, di efficienza, etc. Tuttavia, permangono dubbi sulla modalità dell’interazione fra strutture ospedaliere ed extraospedaliere a garanzia della continuità del programma di cura. Inoltre non viene affrontato il tema dell’integrazione e coordinamento con le altre strutture territoriali e più in generale con l’assistenza distrettuale, laddove operano servizi con competenza, esperienza e organizzazione di tipo riabilitativo (servizi di neuropsichiatria infantile, servizi per gli anziani, servizi per la salute mentale, servizi per le dipendenze, assistenza domiciliare integrata, etc.). L’istituzione di un dipartimento di riabilitazione, quindi, non può prescindere da un ragionamento ed un conseguente riassetto organizzativo che riguardi le diverse aree e servizi che si occupano di riabilitazione e abilitazione. A questo riguardo andrebbero definite, almeno in linea di massima, le rispettive competenze e le necessarie interazioni e integrazioni nel rispetto, per l’appunto, della dichiarata “centralità” della persona disabile;
- guardando alla realtà regionale sarda, nella quale la legislazione vigente ha previsto il distretto quale luogo della integrazione sociosanitaria e del governo territoriale complessivo, l’istituzione del “dipartimento della riabilitazione” non dovrebbe prescindere dalla rivisitazione e chiarificazione delle modalità della integrazione con le funzioni e strutture del distretto che assicurino:
a) il dialogo interistituzionale e l’integrazione fra gli interventi per la disabilità di tipo sociale e assistenziale in capo ai comuni e quelli sanitari in capo alle ASL;
b) la corretta valorizzazione nell’ambito della programmazione locale (PLUS) dei piani pluriennali di intervento riguardanti l’ambito della non autosufficienza.
In conclusione il documento, pur riconoscendo la radice bio-psico-sociale e la multidimensionalità del problema, lo affronta in chiave prevalentemente sanitaria, focalizzandosi sulle necessità di razionalizzazione e riqualificazione dell’assistenza per l’ambito della riabilitazione fisica. Esso non appare, invece, rispondere ai bisogni riabilitativi o abilitativi derivanti da condizioni bio-psico-sociali, per l’appunto complesse, quali quelli che possono riguardare le persone con autismo, gli anziani, le persone con disturbi mentali, etc.
Forse un approfondimento sul concetto di disabilità e sul rapporto fra gli ambiti della fisiatria e quelli della riabilitazione in senso lato, potrebbe aiutare a differenziare gli interventi in un’area estremamente estesa e con profili di problematicità diversificati.