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La spesa sanitaria regionale nelle relazioni della Corte dei Conti
di Giuseppe Sechi e Benedetto BĂ rranu 23/08/2011
 

I valori della spesa sanitaria della Regione Sardegna sono sempre stati oggetto di forte contrapposizione tra le parti politiche. Già all'indomani delle elezioni del febbraio 2009 si è potuto assistere ad un balletto di numeri sulla dimensione effettiva del disavanzo in sanità. Di questo vi è traccia, per esempio, nei verbali della Commissione Interministeriale di verifica degli adempimenti economici e di mantenimento dei LEA per le regioni sottoposte a Piano di Rientro dal deficit: i valori del disavanzo per il 2008 erano dichiarati progressivamente in incremento a distanza di brevissimo tempo (31 luglio, 19 ottobre, 23 ottobre 2009).
Conoscere in modo oggettivo e trasparente i veri conti della sanità regionale è un'esigenza ancora più pressante oggi, alla luce dei tagli imposti dalle recenti manovre finanziarie del governo ai sistemi sanitari e sociali delle regioni. Questa esigenza è stata riconosciuta anche dal recente decreto legislativo approvato dal Consiglio dei Ministri sui "premi e sanzioni" per i governatori e gli amministratori locali i quali saranno chiamati a pubblicare i risultati della loro amministrazione 90 giorni prima delle elezioni: una relazione dovrà certificare le performance economiche, comprese quelle delle Aziende Sanitarie e dell'intero SSR, con i risultati dei controlli interni e gli eventuali rilievi mossi dalla Corte dei Conti.
Le relazioni della Corte dei Conti acquisteranno, anche per questo, un ruolo sempre maggiore, nel tentativo di controllare la pessima abitudine di utilizzare a fini politici i numeri di veri o presunti "buchi lasciati in eredità" che con il cambio di colore politico nelle amministrazioni, rappresentano una costante nello stile di governo, a volte più per giustificare gli insuccessi nell'azione dell'esecutivo che per pianificare efficaci programmi di risanamento.
La sezione del controllo per la Regione Sardegna della Corte dei Conti ha pubblicato l'8 aprile scorso con Delibera n. 23/2011 la relazione sull'attività di indirizzo e sul finanziamento del SSR da parte della Regione Sardegna che contiene i risultati dell'indagine svolta a seguito dei rilievi della sistematica crescita negli anni 2000 della spesa per il finanziamento del SSR.
Dall'esame delle scritture riepilogative degli esercizi 2006/2009 e del IV trimestre 2010, trasmesse dalla Regione con i modelli di contabilità economica (Mod CE), è stato elaborato dalla Sezione di Controllo l'andamento dei risultati di esercizio, attraverso il calcolo del differenziale tra i costi di produzione e i valori della produzione per ciascun anno di verifica. I risultati sono riportati nella seguente tabella.

Risultati di esercizio 2006/2010 (in migliaia di euro)
VOCE CE 2006 2007 2008 2009 2010
4° Trim
Scost
2006/2010
Scost
2009/2010
TOTALE VALORE DELLA
PRODUZIONE (A)
2.612.316 2.778.710 2.876.392 2.916.076 2.900.480 11,03% -0,53%
TOTALE COSTI DELLA
PRODUZIONE (B)
2.582.757 2.743.516 2.914.922 3.076.988 3.095.321 19,85% 0,60%
TOTALE PROVENTI E ONERI
FINANZIARI (C)
-3.876 -2.777 -2.652 -4.066 -1.252 -66,92% -68,47%
TOTALE PROVENTI E ONERI
STRAORDINARI (E)
-22.977 -12.245 -38.045 -15.310 -15.247 -33,64% -0,41%
RISULTATO PRIMA DELLE
IMPOSTE (A - B +/- C +/- D +/- E)
2.706 20.172 79.227 -180.287 -211.370 -7911,16% -17,24%
TOTALE IMPOSTE E TASSE 81.317 76.226 81.176 82.214 86.708 6,63% 5,47%
UTILE O PERDITA D'ESERCIZIO -78.611 -56.054 -160.403 -262.501 -298.078 279,18% 13,55%

Dall'analisi della tabella si evince che l'andamento dei costi di produzione è aumentato dal 2006 al 2010 di quasi il 20%, a fronte di un aumento dell'11% del valore della produzione. La perdita di esercizio al netto degli interessi di computo è stata pari a 56,054 milioni euro nel 2007, 160,403 milioni di euro nel 2008, 262,501 milioni di euro nel 2009 e 298,078 milioni di euro nel 2010. Nel periodo 2006-2010 la perdita incrementa del 279%: si riduce percentualmente nel 2007, quindi cresce del 104% nel 2008 e di un ulteriore 175% nel biennio successivo (2009-2010).
Tra le voci di costo, la spesa per il personale che nel 2004 ammontava a circa 1,028 miliardi di euro, è cresciuta nel 2010 dell'11% rispetto al 2004, raggiungendo il valore di 1,141 miliardi di euro. La spesa farmaceutica convenzionata, che nel 2006 era pari a circa 373 milioni di euro, ha subito una forte riduzione nel 2007 (-8,83%), per poi invertire il segno nel 2009 (+1,53% rispetto al 2008) e nel 2010 (+2,48% rispetto al 2009). Al contrario, la spesa farmaceutica ospedaliera ha subito dal 2006 al 2010 un costante incremento, attestandosi a fine periodo sul valore di circa 258 milioni di euro con un incremento complessivo nel quinquennio dell'88%.
La relazione della Corte dei Conti si sofferma sulle cause della mancata realizzazione del Piano di Rientro (PdR) della Regione Sardegna, che ha portato nel marzo 2011 alla dichiarazione di inadempienza e alla perdita di 14,8 milioni di euro di assegnazioni finanziarie da parte del Governo. Le principali criticità sono individuate nel disallineamento tra gli obiettivi della programmazione regionale contenuti nel PdR e gli indirizzi, gli impegni posti a carico delle Aziende Sanitarie e necessari a conseguire i risultati programmati. Regione e Aziende Sanitarie hanno operato su due piani differenti e scollegati senza raggiungere gli indispensabili raccordi operativi.
È ancor più vero quanto sostenuto dalla Corte dei Conti se si considera che il PdR della Sardegna, adottato dopo soli sei mesi dall'approvazione del Piano Regionale dei Servizi Sanitari (PRSS), per precisa scelta politica e diversamente da quanto elaborato in altre regioni, è voluto essere innanzitutto uno strumento di programmazione sanitaria e trovava validità nel presupposto di realizzare un continuum coerente tra definizione delle linee di programmazione e aderente applicazione delle misure pianificate da parte delle Aziende Sanitarie. Come già sostenuto, il PdR ha smarrito efficacia non appena la valenza delle linee di programmazione strategica contenute nel PRSS (e quindi nel PdR) è stata apertamente messa in discussione dal nuovo esecutivo, all'indomani delle elezioni regionali di febbraio 2009.
Massimo esempio di questo disallineamento nel governo della politica sanitaria, è individuato dalla Corte dei Conti nei provvedimenti di assegnazione delle risorse alle Aziende Sanitarie, adottati dalla Regione con un ritardo tale che, di fatto, ha compromesso l'efficacia delle attività di programmazione delle stesse Aziende. È difficile prescrivere l'obiettivo di "equilibrio di bilancio" ai direttori generali delle Aziende se la Regione non definisce preventivamente il fabbisogno del SSR sulla base delle disponibilità finanziarie all'interno del bilancio regionale e della precisa individuazione per ciascuna voce di costo degli indici di incremento/contenimento della spesa, se non predispone indirizzi univoci di gestione e conduce un reale monitoraggio delle singole criticità gestionali.
Nasce così il paradosso, ancora una volta rilevato dalla Corte dei Conti nella relazione sul Rendiconto Generale della Regione dell'8 luglio scorso, delle assegnazioni alle Aziende Sanitarie erogate successivamente al consolidamento dei risultati di esercizio. È il caso della Deliberazione n. 13/21 del 15 marzo 2011, con la quale la Giunta Regionale ha definito dopo tre mesi dal termine del periodo di esercizio, le assegnazioni spettanti alle Aziende Sanitarie per l'anno 2010, per un totale di circa 2,866 miliardi di euro, tra cui 164 milioni di risorse integrative a carico del bilancio regionale 2010 (104,8 milioni di euro per il finanziamento delle spese correnti delle Aziende Sanitarie).
Come considerare le risorse aggiuntive regionali erogate a copertura dei fabbisogni delle ASL? Come risorse che concorrono alla definizione del fabbisogno complessivo del SSR (oltre quelle previste dai provvedimenti nazionali di riparto delle risorse per il finanziamento dei SSR) o come risorse aggiuntive deputate alla mera copertura dei disavanzi delle Aziende Sanitarie? Le due differenti interpretazioni hanno importanti implicazioni di tipo politico. Nel primo caso, consentono all'Assessore alla Sanità di poter vantare, sulla base della correzione dei dati nella tabella sopra riportata, un disavanzo per il 2010 di "soli" 136,817 milioni di euro con un'inversione della tendenza rispetto al 2008 e 2009. Nel secondo caso, il disavanzo per il 2010 rimane certificato in 298,078 milioni di euro e le risorse aggiuntive regionali, frutto della leva fiscale, sono il contributo che i cittadini sardi versano per colmare, in parte, l'inefficienza della politica sanitaria regionale.
Un dato non si presta, comunque, ad interpretazioni ambigue: il totale delle risorse destinate al finanziamento della parte corrente della spesa sanitaria (assegnazione iniziale + copertura disavanzo) è stabilmente cresciuto negli ultimi anni. Il che significa due cose incontrovertibili: 1) incrementando le assegnazioni alle Aziende Sanitarie la Giunta regionale stabilizza il disavanzo (o una parte di esso) incorporandolo nei costi ordinari; 2) la spesa sanitaria procapite della Sardegna (1.850 euro) tende a crescere costantemente, ha raggiunto il valore registrato a livello nazionale (1.849) anche se è distante dai livelli della gran parte delle regioni del Nord e del Centro. La questione si sposta, quindi, sui contenuti di questo incremento di costi. Ad esempio: a) in materia di aumento del costo del personale, premesso che nei servizi sociosanitari l'innovazione migliora la diagnostica, ma non produce una riduzione degli addetti poiché l'assistenza è fornita dalle persone, non dagli elettromedicali, quanto deriva da rinnovi contrattuali (le stesse prestazioni a costi maggiori) e quanto è conseguenza di reclutamento del personale attraverso l'uso più costoso di forme contrattuali atipiche (contratti di somministrazione, consulenze, etc.)? b) in materia di acquisto di beni e servizi, quanto incide la crescita dell'acquisto di servizi sanitari da privati (case di cura, specialistica ambulatoriale, riabilitazione, rsa) effettuata in conseguenza di decisioni assunte dalla giunta regionale e quanto da scelte discrezionali delle aziende sanitarie? Analogo ragionamento va fatto per la spesa farmaceutica, in particolare per quella ospedaliera.
Più in generale si conferma una considerazione di fondo: i dati contabili fotografano (e sono conseguenza di) una linea politica. Per evitare che la riduzione dei tassi di crescita della spesa sanitaria passi attraverso un taglio dei servizi alla persona occorre agire sul terreno delle riforme strutturali: riorganizzazione della rete ospedaliera, potenziamento dell'assistenza territoriale e delle attività di prevenzione, domanda di servizi sanitari da privato in funzione del fabbisogno pubblico e non delle esigenze aziendali del privato, potenziamento delle strutture sociali, in modo da ridurre l'impropria e costosa supplenza svolta dal servizio sanitario. I ripetuti riferimenti contenuti nella relazione della Corte dei Conti all'assenza di indirizzi alle Aziende Sanitarie da parte della Regione riassumono più ancora dell'analisi dei dati contabili i limiti di fondo della politica sanitaria regionale di questi ultimi anni.