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Il dramma muto degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari
di Pier Paolo Pani 20/06/2011
 

Le origini
Il manicomio criminale nasce in Inghilterra nella seconda metà del Settecento con il nome di "criminal asylum". Da qui si è progressivamente esteso al resto dell'Europa. Le sue funzioni sono state progressivamente definite e aggiornate nel corso dell'Ottocento.
In Italia lo sviluppo del manicomio criminale è stato sostenuto dal pensiero lombrosiano che, spostando l'accento dal reato al reo, ha favorito l'istituzione di strutture nelle quali confinare gli autori di reato considerati non responsabili in quanto incapaci di intendere/volere. Agli autori di reato con infermità mentale si sono aggiunti nel tempo quelli che sviluppavano detta infermità durante la fase processuale o che a causa delle condizioni psichiche non potevano sottostare alla disciplina carceraria dei normali penitenziari. L'espressione "manicomio giudiziario" è stata utilizzata per la prima volta dal regio decreto di istituzione del 1891.
La funzione del manicomio criminale doveva essere duplice, assicurando al contempo la tutela delle persone con disturbi mentali coinvolte nel sistema giudiziario e la tutela della società dalla pericolosità di queste persone. In realtà la prima funzione non fu svolta. Il direttore sanitario del primo manicomio criminale, quello di Aversa, scriveva agli inizi del 1900: "Quivi il trattamento alimentare è uguale a quello delle carceri, i giacigli sono gli stessi che si accordano ai detenuti, la disciplina, se non è più rigorosa, non è certo informata e subordinata alle speciali condizioni dei reclusi, e quel che è peggio, vi fanno assoluto difetto i mezzi igienico-terapeutici, che sono indispensabili al trattamento degli psicopatici; difetto che, peraltro non reca altrimenti meraviglia, quando si sappia che la direzione di questi particolari istituti è disimpegnata ad un profano di psichiatria, e che il servizio sanitario è ristretto alla ben limitata orbita di azione in cui possono spaziare i medici addetti ai comuni penitenziari".

Il Codice Rocco
Il Codice penale Rocco del 1930 precisa ulteriormente le funzioni del manicomio criminale: in particolare include l'internamento tra le cosidette "misure di sicurezza", da adottare laddove alla non imputabilità dell'individuo affetto da infermità mentale si accompagna la condizione di pericolosità sociale, condizione obbligatoriamente individuata in via presuntiva. L'assegnazione al manicomio criminale viene stabilita per un periodo predefinito nella durata minima, ma non massima, in funzione della gravità del reato, indipendentemente dalla evoluzione della patologia mentale e dalla persistenza o meno della pericolosità.

La legge 354/1975
La legge di riforma penitenziaria n. 354 del 1975 modifica la denominazione della struttura da "manicomio giudiziario" a "ospedale psichiatrico giudiziario" (OPG). Questa legge prevede inoltre, in un sistema a carattere meramente custodialistico e di esclusione sociale, l'introduzione di elementi formalmente rivolti al perseguimento di pratiche di reinserimento. Essa istituisce infatti le cosiddette misure alternative alla detenzione, quali il regime di semilibertà, che nel caso degli internati in OPG è soggetto a minori vincoli rispetto a quello applicabile per gli altri carcerati.
Di fatto questo provvedimento non ha cambiato il destino delle persone internate in OPG. Data la dislocazione delle strutture nella penisola e lo stato dei servizi di salute mentale, era praticamente impossibile che un internato potesse uscire la mattina dall'OPG per recarsi al proprio domicilio e farvi rientro alla sera.

La legge 180/1978
La rivoluzione psichiatrica culminata nella approvazione delle leggi 180 e 833 del 1978 ha rovesciato la prospettiva offerta dal precedente sistema di assistenza psichiatrica, regolato essenzialmente dalla necessità della difesa sociale, rispetto alla quale la cura costituiva un aspetto secondario dell'organizzazione manicomiale. La legge al tempo vigente (n. 36 del 1904) e il suo regolamento di attuazione (n. 615 del 1909) prevedevano infatti un sistema atto a "custodire e curare le persone affette, per qualunque causa, da alienazione mentale quando siano pericolose a sé e agli altri o riescano di pubblico scandalo". La legge 180 abolisce il concetto di pericolosità sociale quale componente della malattia mentale e riconosce il diritto alla cura del sofferente. Essa prevede inoltre la territorializzazione dei servizi di tutela in un sistema di assistenza commisurato alle necessità della persona e nel suo ambiente di vita. In particolare stabilisce:

  1. l'abolizione degli ospedali psichiatrici;
  2. la volontarietà e territorialità della cura;
  3. lo sviluppo dei servizi di salute mentale sul territorio, ove si debbono svolgere le funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale;
  4. la limitazione dei trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale in condizione di degenza ospedaliera, da effettuarsi comunque in servizi psichiatrici di diagnosi e cura all'interno degli ospedali generali.

L'effettiva chiusura degli ospedali psichiatrici a livello nazionale è avvenuta in realtà con grosso ritardo, in funzione della emanazione di una disposizione successiva, quella della legge finanziaria n. 724 del 1994 che ne prevedeva la chiusura definitiva entro il dicembre 1996.
La legge 180 non si occupa esplicitamente di OPG. Nondimeno, i principi sui quali è stata costruita facevano prevedere una contrazione spontanea degli inserimenti in queste strutture. Tuttavia, questa legge, ripetutamente discussa e mai sufficientemente finanziata, per quanto abbia inciso sul piano culturale generale, favorendo interventi a carattere sperimentale di riabilitazione/socializzazione nel contesto degli OPG, non ha inciso sulla realtà strutturale e di funzione sociale dell'OPG. Al contrario, lo sbarramento al ricovero in strutture psichiatriche ha favorito l'invio in OPG anche per condizioni di bassa consistenza giudiziaria, offrendosi esso frequentemente quale alternativa inappropriata alla carenza strutturale e di attività dei servizi territoriali. L'OPG ha proseguito per operare quale struttura di custodia, dove il nome di "ospedale psichiatrico" non ha trovato riscontro in una vocazione riabilitativa, ma essenzialmente carceraria.
Peraltro, il venir meno del concetto di pericolosità sociale, quale premessa per l'intervento psichiatrico anche di carattere coercitivo introdotto dalla legge 180, non si è accompagnato ad alcuna modifica del codice penale, che ha continuato a prevedere la pericolosità sociale dell'autore di reato non imputabile quale condizione utile per l'applicazione della misure restrittive dell'internamento in OPG.

Il decreto 230/1999
Un grosso passo in avanti verso l'umanizzazione degli interventi in ambito penitenziario è stato compiuto con il dlgs. n. 230 del 22 giugno 1999, "Riordino della medicina penitenziaria a norma dell'articolo 5, della legge 30 novembre 1998, n. 419". Il decreto stabilisce infatti il pieno diritto del detenuto all'assistenza sanitaria, da assicurarsi nelle forme garantite ad ogni cittadino. Tale principio implica, in particolare, il passaggio delle competenze in materia sanitaria dal Ministero della Giustizia a quello della Sanità, decretando in tal modo la cessazione della subordinazione del bisogno di salute del singolo a quello di sicurezza della società.
L'art. 1 del decreto dispone che "i detenuti e gli internati hanno diritto, al pari dei cittadini in stato di libertà, all'erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, efficaci ed appropriate, sulla base degli obiettivi generali e speciali di salute e dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza individuati nel Piano sanitario nazionale, nei Piani sanitari regionali e in quelli locali". L'art. 2 stabilisce, inoltre, che "all'erogazione delle prestazioni sanitarie provvede l'azienda sanitaria locale", mentre "l'amministrazione penitenziaria provvede alla sicurezza dei detenuti e a quella degli internati ivi assistiti". Inoltre, all'art. 20, nel dettare le disposizioni per gli infermi e seminfermi di mente, si specifica che "il servizio sanitario pubblico accede in istituto per rilevare le condizioni e le esigenze degli interessati e concordare con gli operatori penitenziari l'individuazione delle risorse esterne utili per la loro presa in carico [...] per il loro successivo reinserimento sociale".
Dal punto di vista procedurale, il dlgs. 230/99 individua un percorso idoneo ad assicurare la gradualità del passaggio delle funzioni sanitarie al Ministero della Sanità, al fine di evitare conflitti fra i diversi poteri e lacune direttive ed operative.
Tuttavia si è dovuto attendere fino al 2008 per assistere all'adozione di un provvedimento attuativo di quanto previsto dal decreto. Il provvedimento in questione è rappresentato dal DPCM del 1 aprile 2008 "Le modalità, i criteri e le procedure per il trasferimento al servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, delle risorse finanziarie, dei rapporti di lavoro, delle attrezzature, arredi e beni strumentali relativi alla sanità penitenziaria". In virtù di questo decreto, a partire dal 15 giugno 2008, sono state trasferite ai servizi sanitari regionali tutte le funzioni sanitarie svolte dal Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria e dal Dipartimento della Giustizia Minorile del Ministero della Giustizia. Il trasferimento non ha, però, riguardato finora le regioni a statuto speciale, tra le quali la Sardegna, per le quali il DPCM prevede che esso debba avvenire "con le modalità previste dai rispettivi statuti e dalle correlate norme di attuazione".
Per quanto riguarda il destino dei sofferenti mentali coinvolti nel circuito giudiziario, il DPCM (allegato C) prevede in primo luogo il trasferimento degli OPG ai servizi sanitari delle regioni nelle quali sono collocati. Dopo questo primo passaggio formale, i dipartimenti di salute mentale nel cui territorio di competenza insistono gli OPG, in collaborazione con l'equipe responsabile della cura e del trattamento dei ricoverati dell'istituto, devono provvedere alla stesura di un programma operativo che preveda:

  • la dimissione degli internati che hanno concluso la misura della sicurezza, con soluzioni concordate con le regioni interessate, che devono prevedere forme di inclusione sociale adeguata;
  • il rientro nelle carceri di provenienza dei ricoverati in OPG per disturbi psichici sopravvenuti durante l'esecuzione della pena (azione possibile solo dopo l'attivazione delle sezioni di cura e riabilitazione all'interno delle carceri);
  • l'assicurazione che le osservazioni per l'accertamento delle infermità psichiche dei detenuti siano espletate negli istituti carcerari ordinari.

In una seconda fase, a distanza di un anno, il DPCM prevede che l'OPG si configuri come la sede per ricoveri di internati delle regioni limitrofe o comunque viciniori, in modo da stabilire immediatamente rapporti di collaborazione preliminari per ulteriori fasi di avvicinamento degli internati alle realtà geografiche di provenienza.
La terza fase, a distanza di due anni, prevede la restituzione ad ogni regione italiana della quota di internati in OPG di provenienza dai propri territori e l'assunzione della responsabilità per la presa in carico, attraverso programmi terapeutici e riabilitativi da attuarsi all'interno della struttura, anche in preparazione alla dimissione e all'inserimento nel contesto sociale di appartenenza.

Sentenze della Corte Costituzionale
Alcune sentenze della Corte Costituzionale (n. 139 del 1982, n. 253 del 2003 e n. 367 del 2004) aprono la strada ad interpretazioni della norma più rispettose dei bisogni di salute delle persone con problematiche psichiatriche coinvolte in procedimenti di carattere giudiziario. In particolare le sentenze del 2003 e del 2004 consentono al giudice di applicare misure di sicurezza alternative all'internamento in OPG che siano più appropriate alla cura e alle necessità di contenere la pericolosità sociale della persona. Sulla base di questi precedenti giurisprudenziali è possibile proporre programmi di intervento personalizzati, predisposti con il coinvolgimento dei servizi di salute mentale e dei servizi sociali, che si avvalgano delle opportunità terapeutiche e riabilitative offerte dalla gamma degli interventi (domiciliari, residenziali, etc.) articolati nel territorio e che escludono l'internamento in OPG.

La situazione oggi
Gli OPG attivi in Italia sono sei: Aversa, Napoli, Reggio Emilia, Castiglione delle Stiviere (Mantova), Montelupo Fiorentino (Firenze), Barcellona Pozzo di Gotto (Messina). I reclusi sono attualmente 1.550, tra cui circa 100 donne, contro una capienza di 1.322 posti. Il loro numero cresce: dai 1.272 internati presenti nel novembre 2007 si è passati ai 1.460 del maggio 2010 fino ai 1.550 dell'aprile 2011. Tra questi vi sono anche circa 370 persone in proroga, ovvero per le quali la permanenza in OPG è giustificata solo dalla mancata predisposizione di un programma di reinserimento territoriale. Una quota rilevante dei reclusi ha compiuto reati minori (oltraggio, resistenza a pubblico ufficiale, etc.).
Lo spaccato più recente della realtà di vita negli OPG ci viene offerto dalla relazione della Commissione parlamentare di inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del servizio sanitario nazionale, presieduta dall'onorevole Ignazio Marino, che nei mesi di giugno e luglio dello scorso anno ha visitato a sorpresa gli OPG italiani: lenzuola non sostituite per settimane, lezzo di urina, sporcizia, umido alle pareti, letti arrugginiti, contenzioni per giorni in letti con materasso forato al centro per la caduta degli escrementi, nove internati in celle che possono accogliere massimo quattro persone, medici per poche ore alla settimana. Il quadro offerto non sembra sostanzialmente dissimile da quello riferito agli inizi del Novecento dal direttore del manicomio criminale di Aversa.
Nonostante la Conferenza Stato Regioni nella seduta del 26 novembre 2009, in attuazione del DPCM del 2008, abbia sancito un accordo in virtù del quale le regioni si impegnavano a raggiungere l'obiettivo di effettuare circa 300 dimissioni entro la fine del 2010, favorendo il rientro nel territorio di appartenenza degli internati in proroga (che hanno scontato la misura di sicurezza prevista), questo obiettivo non è stato realizzato. Anche le risorse rese disponibili dal Ministero della Salute (5 milioni di euro) sono state utilizzate solo in parte a causa della mancata attivazione da parte delle regioni.
Stando alle osservazioni del presidente Marino, all'11 aprile del corrente anno su 376 internati dichiarati "dimissibili" solo 65 sono stati effettivamente dimessi, mentre per altri 115 è stata prevista una proroga della pena. Di questi ultimi, solo 5 sono internati perché ritenuti socialmente pericolosi, tutti gli altri non hanno varcato i cancelli dell'OPG perché non hanno ricevuto un progetto terapeutico, non hanno una comunità che li accolga o una ASL che li assista.

La situazione in Sardegna
Per quanto riguarda la Sardegna, i cittadini reclusi in OPG sono circa 45 (aprile 2011), numero che oscilla in virtù dei flussi di ingresso e uscita dalle strutture nelle quali sono internati: la stragrande maggioranza presso l'OPG di Montelupo Fiorentino e in piccola parte in altri OPG. Per gli internati sardi e le loro famiglie l'OPG comporta una ulteriore e grave difficoltà, dovuta alla lontananza dai loro luoghi di vita. A ciò consegue l'allentamento o recisione dei legami familiari e sociali, la difficoltà di attivare o mantenere la relazione con i servizi di salute mentale e con quelli sociali del territorio di provenienza e di ristabilirli al temine del periodo di internamento.
Nel 2004 la Sardegna era la regione che contribuiva maggiormente, in rapporto alla popolazione residente, alla permanenza di cittadini in OPG. Tuttavia, all'interno del percorso di promozione e riqualificazione degli interventi per la salute mentale attuati negli anni 2005-2007 (istituzione dei dipartimenti di salute mentale, attivazione dei programmi di territorializzazione della cura, personalizzazione dei trattamenti, sviluppo dei trattamenti alternativi alla detenzione), il numero di persone presenti in OPG si è ridotto dai 74 del 2004 ai 45 del 2007 (Rapporto regionale sulla salute mentale in Sardegna 2004-2008). Dopo questa fase, l'energia propulsiva della programmazione sanitaria nel campo della salute mentale sembra essersi affievolita. Il previsto passaggio della sanità penitenziaria dal Ministero della Giustizia alla Regione, che avrebbe consentito di organizzare al meglio gli interventi per la salute mentale in ambito giudiziario, non è stato ancora attuato, come peraltro nelle altre regioni a statuto speciale, per la ritardata approvazione delle norme di attuazione, prevista per le regioni a statuto speciale secondo i rispettivi statuti e avvenuta per la Sardegna solo qualche giorno fa (il 9 giugno).

Prospettive
Tra le proposte di modifica della normativa, oltre al passaggio degli OPG al servizio sanitario delle regioni e alla loro progressiva chiusura, vi è l'abolizione degli articoli 88 e 89 del Codice Penale che riguardano la non imputabilità per infermità di mente e la diminuzione della pena per la seminfermità di mente. In tal modo verrebbe meno la base normativa per l'internamento in OPG. Paradossalmente la persona con problemi psichiatrici andrebbe incontro alle normali sanzioni previste per il reato commesso, ma per una durata predefinita. Si aprirebbe al contempo la strada per l'applicazione di programmi terapeutici adeguati ai suoi bisogni di salute anche in alternativa alla custodia carceraria.
Ad un livello più operativo, sulla base delle normative esistenti ed alla luce delle indicazioni del DPCM del 1 aprile 2008, si esercitano pressioni da più parti perché si attivi e si mantenga per il tempo necessario un processo virtuoso che coinvolga le diverse istituzioni competenti (Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria del Ministero della Giustizia, Ministero della Salute, Regioni, ASL, Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), Magistratura di Sorveglianza, Servizio Sociale Adulti del Ministero di Grazia e Giustizia, etc.) per l'attuazione degli interventi in esso previsti.
Da parte sua, la Commissione parlamentare di inchiesta sull'efficacia del servizio sanitario, oltre a sollecitare la piena applicazione della normativa vigente, sta prendendo in considerazione diverse ulteriori alternative, in vista della relazione finale da presentare in Parlamento. Tra queste la possibilità di chiudere tre su sei OPG e di arrivare all'individuazione di nuove strutture a custodia attenuata da destinare al trattamento sanitario degli internati anche attraverso l'utilizzo di alcuni dei piccoli ospedali che devono essere dismessi. L'obiettivo finale consiste comunque nel superamento e chiusura di tutti gli OPG.
Si è sviluppato, infine, nel corso dell'ultimo anno un vasto movimento di opinione, che coinvolge cittadini, associazioni attive nelle carceri e non, sindacati, politici, operatori sanitari e sociali, basato sulla intollerabile persistenza di una realtà di degrado e di mancato rispetto della dignità umana di dimensioni inaudite. Il movimento denominato "Stop OPG", promosso da più di venti organizzazioni (tra le quali Antigone, Forum Salute Mentale, CIGL, Cittadinanzattiva, SOS Sanità, UNASAM, Gruppo Abele, Conferenza Nazionale Volontariato Giustizia), si muove per la realizzazione di una piattaforma che prevede le seguenti azioni/attività:

  • il governo deve rispettare gli impegni per il passaggio della medicina penitenziaria al servizio sanitario nazionale e assicurare il finanziamento previsto dal Patto per la Salute;
  • le regioni devono assumere l'onere dei trattamenti, delle cure, del reinserimento, attribuendo ai DSM le necessarie risorse se carenti;
  • la presa in carico degli internati da parte dei DSM deve avvenire attraverso progetti individualizzati di cura e reinclusione, ma altresì i dipartimenti devono attuare interventi preventivi e di assistenza adeguata negli istituti;
  • va previsto un meccanismo di incentivazione o di sanzione, da definire al tavolo Stato Regioni, per favorire la piena applicazione del DPCM 2008. Devono essere messe a punto iniziative incentivanti nei confronti delle regioni con il relativo monitoraggio degli effetti da parte dello stato e meccanismi di incentivi nei confronti dei DSM con il monitoraggio rigoroso degli effetti da parte delle regioni;
  • la magistratura di sorveglianza deve cessare, nel riesame della pericolosità sociale al termine della misura di sicurezza, di valutare in maniera prevalente le condizioni socio-economiche della persona. Se l'intervento sulle stesse è dovuto, e va ricercato il loro miglioramento, la carenza non può in alcun modo giustificare la continuazione dell'internamento. Cosa accadrebbe se analoga prassi venisse seguita per il carcere?
  • la magistratura deve cessare di utilizzare l'OPG per interventi diversi da quelli previsti per le misure di sicurezza per rei prosciolti (gli interventi cioè di cui agli artt: 212 cpp e 312 cpp 148 cp e 219 cp). Si sono sollevati inoltre molti dubbi sulla costituzionalità di un sistema che consente misure repressive assolutamente sproporzionate al reato, come esemplificato da innumerevoli episodi di internamento infinito, a seguito di reati di scarso rilievo;
  • la magistratura di sorveglianza non può confermare la pericolosità sociale di un internato perché manca il consenso da parte del DSM di competenza di farsi carico dello stesso.

Ci si aspetta che, analogamente a quanto avvenuto per il trasferimento della sanità penitenziaria al servizio sanitario regionale, l'attivazione del vasto movimento di opinione e denuncia che illumina e dà voce al dramma dell'OPG, condizionando le priorità politiche e amministrative consenta di pervenire ad una soluzione definitiva del problema.