Share |
 
 
Riabilitazione: aumento delle tariffe e sostenibilità economica
di Giuseppe Sechi 3/05/2011
 

A distanza di meno di tre anni dall'ultima revisione tariffaria, il 22 febbraio scorso la Giunta Regionale della Sardegna ha disposto l'adeguamento delle tariffe per le prestazioni sanitarie e sociosanitarie di riabilitazione globale. Dal 1 gennaio 2011 il valore delle tariffe cresce in media di circa un terzo, con valori incrementali differenti in rapporto alle tipologie di prestazioni erogate.
Nel triennio 2006-2008 la Regione ha emanato una serie di provvedimenti con l'obiettivo di disegnare un nuovo modello di rete dei servizi di riabilitazione territoriale, attraverso la riconversione dell'offerta delle prestazioni erogate dai centri specializzati e la progressiva integrazione tra unità operative di riabilitazione ospedaliera e le strutture residenziali o ambulatoriali di riabilitazione extraospedaliera.
L'esigenza di una profonda riorganizzazione della rete territoriale di riabilitazione, nasceva dalla constatazione della particolare e atipica offerta assistenziale nella regione. La Sardegna, infatti, nel 2006 si trovava al terzo posto in Italia, dopo la Campania e la Toscana, per numero di centri di riabilitazione extraospedalieri (ex art. 26, L.833/78), con 99 centri, di cui 78 privati (ben il 10% del numero complessivo dei centri privati italiani), presentava una dotazione di posti letto extraospedalieri (residenziali e semiresidenziali) fra le più alte della nazione (61 p.l. per 100.000 abitanti contro i 49 per 100.000 dell'Italia). Tuttavia, sulla base della rilevazione ministeriale 2005, nei centri di riabilitazione territoriali (residenziale e semiresidenziale), gli utenti trattati risultavano, in rapporto alla popolazione, inferiori di circa un terzo rispetto al resto della nazione (90 utenti per 100.000 abitanti contro la media nazionale di 135 per 100.000 abitanti); ciascun paziente era peraltro trattato per un numero medio di giorni di ricovero di gran lunga superiore al resto dell'Italia. Solo il 6,5% e il 5,3% degli utenti risultavano trattati rispettivamente in regime di seminternato e internato e, in entrambi i casi, questi trattamenti erano rivolti in prevalenza ad utenti con bisogni definibili come sociosanitari e spesso come socio-assistenziali.
Il basso turn over degli assistiti, mantenuti in trattamento per periodi di tempo eccessivamente lunghi, determina tutt'oggi una scarsa possibilità di accesso ai programmi riabilitativi intensivi da parte dei cittadini colpiti da una recente disabilità.
Questa anomalia nell'offerta dei percorsi di riabilitazione può essere ricondotta al ritardo con il quale sono state recepite in Regione le linee guida del Ministero della Sanità del 1998 e le disposizioni nazionali inerenti i livelli essenziali di assistenza per l'area sociosanitaria emanate nel 2001.
I principali interventi per la riorganizzazione della rete riabilitativa territoriale attuati negli ultimi anni sono stati orientati alla definizione dei parametri uniformi di fabbisogno di assistenza riabilitativa nel territorio regionale, alla classificazione delle tipologie di prestazione, per regime e livello assistenziale, alla definizione dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi necessari per assicurare una adeguata qualità delle prestazioni e alla standardizzazione dei metodi per la valutazione dei bisogni riabilitativi espressi dagli assistiti con disabilità.
Infine, nel 2008 la Giunta Regionale ha adottato un nuovo regime di remunerazione tariffaria, modulato sulla base delle tipologie di attività e delle componenti essenziali di costo ordinariamente sostenute da un erogatore standard. Detto regime tariffario è entrato in vigore il 1 maggio 2008 e, sulla base dei valori delle tariffe e del mix delle prestazioni, è stato definito un tetto di spesa, prima per l'anno 2008 e quindi per il 2009, da rispettare sul territorio regionale nell'erogazione dell'assistenza riabilitativa. Il tetto di spesa regionale, pari a 45,9 milioni di euro è stato quindi ripartito nei territori di pertinenza delle otto aziende sanitarie locali.
Lo stesso tetto di spesa è stato confermato per ciascuno degli anni 2010, 2011 e 2012 da una successiva deliberazione della Giunta Regionale (n. 35/23 del 28/10/2010).
La programmazione regionale ha quindi operato nella convinzione che, una volta definiti con precisione i fabbisogni di riabilitazione e i più appropriati livelli di erogazione dell'assistenza, l'incontro tra bisogni rilevati e offerta di prestazioni riabilitative adeguate sotto il profilo quantitativo e qualitativo, potesse essere regolato sulla base dell'affinamento dei processi di contrattazione tra le ASL e gli erogatori pubblici e privati.
L'intero processo di rimodulazione dell'offerta ha evidenziato elevati livelli di complessità organizzativa e ha dovuto affrontare alcune importanti criticità: la frequente incapacità dimostrata da parte delle équipe multiprofessionali delle ASL di condurre con tempestività la rivalutazione dei bisogni di assistenza riabilitativa, l'inerzia e, in alcuni casi, la reticenza dimostrata da alcuni erogatori nell'adeguarsi al mutato quadro organizzativo e programmatorio, le difficoltà incontrate da parte dei servizi sociali dei comuni nel partecipare attivamente alla definizione dei percorsi di riabilitazione sociosanitaria e nel sostenere la compartecipazione al costo delle prestazioni.
Di fatto, si può affermare che il processo di riconversione è ancora lontano dal suo completamento.
In questa fase, il recente e rilevante incremento nella remunerazione tariffaria delle prestazioni di riabilitazione effettuate da parte degli erogatori pubblici e privati, rischia di compromettere il processo di rimodulazione dell'offerta. Innanzitutto in termini di sostenibilità economica. È difficile comprendere come sia possibile garantire gli stessi volumi di prestazioni a fronte del mantenimento del tetto di spesa, quando le tariffe incrementano di valori percentuali che variano nel range compreso tra il 17% (tariffa per giorno di degenza in centro residenziale di riabilitazione globale a ciclo continuativo), al 45% (riabilitazione residenziale socioriabilitativa), al 46% (prestazione domiciliare di mantenimento), fino all'84% (prestazione ambulatoriale di mantenimento).
Gli incrementi tariffari sollevano perplessità di valenza strategica e in termini sostanziali; se si confrontano le esperienze delle altre regioni, non sembrano spiegabili le ragioni di aumenti di tale entità, in presenza di un sistema regionale di accreditamento che è ancora ai passi iniziali, in assenza di un sistema rodato di monitoraggio e verifica dei criteri dell'appropriatezza della presa in carico e dei requisiti organizzativi e gestionali di qualità del trattamento. Il confronto con gli importi di remunerazione tariffaria adottati in altre regioni è reso difficile dalla eterogeneità delle tipologie di prestazioni e dei requisiti organizzativi; tuttavia, se limitiamo questo confronto alle prestazioni di riabilitazione ambulatoriale, più facilmente standardizzabili, si può rilevare che le nuove tariffe regionali per prestazioni ambulatoriali intensive (durata minima 75 minuti, euro 67,00) e ambulatoriale estensiva (durata minima 45 minuti, euro 46,00) sono proporzionalmente più elevate di quelle analoghe dell'Emilia Romagna (durata minima 60 minuti, euro 40,00), del Veneto (euro 42,60).
Il mantenimento dei volumi di prestazioni previsti dalla programmazione regionale per far fronte ai fabbisogni di assistenza riabilitativa, remunerate sulla base delle nuove tariffe, porterebbe ad una spesa annua stimata su base regionale in 59,7 milioni di euro (quasi 14 milioni di euro oltre il tetto di spesa programmato). L'incremento delle tariffe incide, inoltre, sulle quote di compartecipazione al costo sostenute dagli assistiti o dai comuni: l'impatto complessivo su base regionale può essere stimato in 12,5 milioni di euro per ciascun anno, con un incremento pari a circa il 35%. Ciò significa che, in assenza di nuove risorse finanziarie assegnate alle ASL e ai comuni da parte della Regione, molti cittadini non potranno avere garanzie di accesso a nuove cure o di continuazione dei percorsi riabilitativi già intrapresi.