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La ricerca clinica nel Sistema Sanitario Nazionale
di Luigi Minerba 4/02/2013
 

 

Le sperimentazioni cliniche (SC) rappresentano per le azienda sanitarie un’importante opportunità per sviluppare percorsi di miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria, in quanto incidono sulle prestazioni fornite al cittadino, sotto forma sia di un nuovo farmaco più efficace, sia di un nuovo modello organizzativo.
L’attuale “sistema” delle sperimentazioni è principalmente alimentato dall’industria farmaceutica che investe in ricerca e sviluppo a livello mondiale 66.157 mln di euro (dato 2011), di questi il 41,6% in Europa; nel Regno Unito l’8,2%, in Francia il 7,5%, in Germania il 7,3%, in Italia l’1,9%. Per avere un’idea della dimensione di tali investimenti, si confronta con il “valore” del “mercato” del farmaco in termini di fatturato complessivo che è pari a 621.326 mln di euro a livello mondiale, nei Paesi UE è pari al 22,2%, nel Regno Unito il 2,6%%, in Francia il 4,9%, in Germania il 4,9%, in Italia rappresenta il 3,3%.
I dati mostrano come gli investimenti non sono correlati alle dimensioni del fatturato ma dipendono da altri “fattori”, alcuni dei quali riguardano:
  • le condizioni regolatorie dettate dalle normative che influiscono sui tempi di approvazione;
  • l’eccellenza clinica e la “cultura” delle sperimentazioni che incidono sulla disponibilità di soggetti;
  • la presenza di strutture e/o infrastrutture “specializzate” che influiscono sull’arruolamento dei pazienti e sulla raccolta dati.
 
Aspetti normativi
La legislazione in materia è piuttosto ampia e articolata e riguarda diversi aspetti delle SC dalle norme procedurali, più volte aggiornate, agli aspetti riguardanti il disegno degli studi, alle disposizioni circa le tutele per i soggetti partecipanti. Di seguito si richiamano brevemente alcune norme che si ritiene abbiano segnato lo sviluppo delle sperimentazioni cliniche nel nostro Paese.
Il recepimento delle linee guida dell’UE di buona pratica per l’esecuzione delle sperimentazioni cliniche dei medicinali (Decreto 15/7/1997); esse rappresentano un punto di svolta nel campo della ricerca clinica in quanto stabiliscono “norme tecniche e procedurali per l’effettuazione delle sperimentazioni cliniche e dei medicinali”, rafforzando il ruolo del comitato etico quale organismo indipendente deputato all’approvazione dei protocolli e dell’esecuzione delle singole sperimentazioni.
Lo sviluppo delle sperimentazioni soprattutto con modalità multicentriche e l’evoluzione normativa europea portano alla fissazione di nuove “disposizioni riguardanti lo svolgimento delle SC anche multicentriche” (art. 1 D.lvo 211/2003), con riguardo anche verso gli studi non interventistici (osservazionali), precedentemente disciplinati dalla Circolare AIFA n. 6 del 2/9/2002, meglio specificati nella successiva Determinazione AIFA del 20/3/2008.
La considerazione che nell’ambito del SSN vengono condotte sperimentazioni cliniche senza fini di lucro (SC no profit) ma finalizzate al miglioramento della pratica clinica e che come tali rientrano a pieno titolo tra le attività dell’assistenza sanitaria, portano alla determinazione di prescrizioni e condizioni di carattere generale fissate nel DM 17/12/2004. Per le aziende sanitarie pubbliche si tratta di una sfida e di un impegno importante e di un’occasione per contribuire al miglioramento della qualità dell’offerta assistenziale, all’interno della mission istituzionale.
Con il DM 12/5/2006 vengono rivisitati i requisiti minimi per l’istituzione, l’organizzazione e il funzionamento dei comitati etici (CE) per le sperimentazioni cliniche dei medicinali, mentre con il D.lvo 6/11/2007, n. 200, in attuazione della Direttiva 2005/28/CE, si aggiornano i principi e le linee guida dettagliate per la buona pratica clinica relativa ai medicinali in fase di sperimentazione ad uso umano. Sul versante del percorso autorizzativo si cita il DM 21/12/2007 che specifica le modalità di inoltro della richiesta di autorizzazione all’autorità competente, per la comunicazione di emendamenti sostanziali e la dichiarazione di conclusione della sperimentazione clinica e per la richiesta di parere al CE.
Ultimo provvedimento in ordine cronologico che incide sull’organizzazione della rete dei comitati etici è la Legge 8/11/2012, n. 189 che detta i criteri per il loro riordino secondo parametri di popolazione (un comitato etico per ogni milione di abitanti ) e numero di pareri unici (PU) emessi nell’ultimo triennio.
 
Il sistema autorizzativo
Le fasi del processo d’avvio di una SC profit, così come descritta dalla normativa esposta in precedenza, prevede il rilascio del PU da parte del CE del centro coordinatore e l’accettazione/rifiuto del PU da parte dei CE dei centri satellite con successiva autorizzazione da parte dell’Autorità competente (Direzione Generale o Direzione Sanitaria delle aziende) sia del centro di riferimento principale che di quelli satellite.
I tempi medi di rilascio del PU (nel periodo 2007-2011) calcolati come differenza tra la data di ricezione della domanda da parte del CE e la data della seduta in cui il CE ha espresso il parere definitivo sono di poco superiori ai 30 giorni (valore max 344 gg.), mentre i tempi mediani di accettazione/rifiuto del PU sono di circa 35 giorni (valore max 365 gg.).
 
In Italia sono presenti attualmente 248 CE. Il numero massimo è presente in Lombardia (60), un solo comitato etico è istituito in Umbria e Valle D’Aosta. Considerando il rapporto popolazione residente/CE si può apprezzare la “densità” dei CE per regione. In Umbria è presente un unico CE per 906.000 ab. (valore più elevato), in Valle D’Aosta un unico CE per 128.000 ab. (valore più basso), in Sardegna 1 CE ogni 152.000 ab. (seconda regione con valore più basso). Per quanto riguarda l’attività dei CE misurata in base al numero di valutazioni rilasciate per CE registrate nel periodo 2007-2011, in Umbria sono state valutate 278 SC e rilasciati 64 PU (unico CE), in Emilia Romagna (9 CE) per ogni CE sono state valutate in media 116 SC e rilasciati 52 PU, in Toscana (13 CE) in media 69 SC e 36 PU, in Sardegna (11 CE) in media 22 SC e 3 PU.
Esaminando il ranking nazionale dei comitati etici costruito sulla base dei pareri unici rilasciati nel periodo 2007-2011, tra i CE quello istituito dall’IRCCS Fondazione San Raffaele di Milano ha rilasciato 245 PU mediamente in 27 giorni, il CE dell’AO Universitaria di Pisa 200 PU mediamente in 34 giorni, il CE dell’AO Universitaria Policlinico Sant’Orsola – Malpighi di Bologna 193 PU mediamente in 43 giorni, per citare i primi 3 CE maggiormente attivi.
 
Il primo CE della regione Sardegna che compare nel ranking nazionale, è quello istituito presso l’AO Universitaria di Cagliari con 16 PU rilasciati mediamente in 24 giorni (56° posizione), segue il CE della ASL di Sassari (72° posizione) con 10 PU rilasciati mediamente in 30 giorni, il CE della ASL8 di Cagliari (89° posizione) con 8 PU in 22 giorni di media, il CE dell’AO Brotzu (139° posizione) con 2 PU in 28 giorni di media, il CE della ASL di Olbia (159°) 1 PU in 34 giorni.
 
Alcune considerazioni
Nell’ultima relazione sullo stato sanitario del Paese, l’indicazione programmatica “qualificare e rilanciare la competitività nella ricerca sanitaria” ... “è di fondamentale importanza per il progresso scientifico e tecnologico del Paese, per la ricaduta diretta sulla salute dei cittadini, ma anche per lo sviluppo dell’industria farmaceutica e biomedica. La salute e le tecnologie e i servizi ad essa collegati, sono uno degli assi prioritari di investimento per superare la crisi e favorire il rilancio dell’economia”, pone in evidenza la stretta relazione tra sviluppo della ricerca e contesto facilitante la crescita. Tale indicazione, riferita nello specifico alle attività di ricerca sanitaria finalizzata, ha una validità più generale e va estesa a tutto il “sistema” della ricerca nel SSN.
 
Come citato nell’introduzione i fattori di sviluppo della ricerca clinica dipendono da diverse condizioni. Certamente gli aspetti normativi hanno un loro peso e la loro risoluzione è uno degli obiettivi della Legge189/2012.
Una delle questioni esaminate è relativa al ruolo dei CE e della loro eccessiva frammentazione, tema che nella norma citata viene affrontato. Ciò che pare difficile affrontare è soprattutto la questione del loro ruolo e del rapporto con le direzioni aziendali. I CE sono una componente importante del sistema ricerca, come organismi deputati a garantire che i disegni delle sperimentazioni rispettino i “diritti, la sicurezza, e il benessere dei soggetti dello studio” … “considerazioni più importanti [che] prevalgono sugli interessi della scienza e della società”, mentre spetta alle direzioni aziendali impegnare risorse ed energie per le sperimentazioni e il governo delle stesse, per garantire la certezza di quei fattori “attrattori” per le imprese promotrici ed “incentivanti” per la ricerca no profit, evitando che la ricerca in generale diventi “periferica” all’interno della stessa “natura” aziendale.
 
Riferimenti bibliografici
 
  • La sperimentazione clinica dei medicinali in Italia – 11° Rapporto nazionale 2012. Agenzia Italiana del Farmaco - Ufficio Ricerca e Sperimentazione Clinica – Osservatorio nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei medicinali (OsSC) 
  • L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto Oasi 2012 
  • AIFA 
  • Relazione sullo stato sanitario del Paese 2011 – Ministero della Salute